Kad Pesakit Luar Pesakit Luar

Gejala

Setiap pesakit mempunyai hak untuk mengharapkan untuk menerima rawatan perubatan yang berkelayakan, kerana hak ini, antara lain, termaktub dalam kita, dalam warga Persekutuan Rusia, dalam Perlembagaan (Perkara 41).

Kad Pesakit Luar Pesakit: Borang Bersepadu

Bentuk kesatuan pesakit / pesakit luar pesakit diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Apabila kelulusan bentuk dokumentasi perubatan yang digunakan dalam organisasi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit dan prosedur untuk mengisi mereka" (selepas ini - Pesanan No. 834). Perlu diperhatikan bahawa Perintah ini berkuatkuasa baru-baru ini (9 Mac 2015), didahului oleh Perintah No. 255 Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 22 November 2004 "Tentang Prosedur Penyediaan Bantuan Perubatan dan Kebersihan Primer kepada Warga yang Layak Terima Pengambilan Perkhidmatan Sosial ", di mana bentuk pesakit pesakit luar yang telah digunakan sebelum ini telah diluluskan.

Sehubungan itu, hasil daripada penggunaan undang-undang peraturan undang-undang kecil baru, bentuk dokumentasi perubatan telah berubah.

Sebagai tambahan kepada bentuk bersatu yang ditetapkan oleh perintah Kementerian Kesihatan Rusia di atas, borang yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan USSR 04.10.1980 No. 1030 juga digunakan (pada masa ini hanya digunakan kerana tindakan undang-undang peraturan yang menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Kementerian Kesihatan Rusia perintah ini disyorkan untuk digunakan).

Jenis kad pesakit luar

Bercakap mengenai bentuk bersatu, adalah penting untuk menjelaskan bahawa konsep kad pesakit ambulatori tidak terhad secara eksklusif kepada konsep bentuk bersatu kad pesakit ambulatori. Pertubuhan perubatan jenis tertentu mengekalkan bentuk khusus kad ambulatori mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami menyatakan contoh kad khusus seperti kad kawalan pemerhatian dispensari (borang No 030 / y), kad sanatorium (borang No 072 / y), kad sanatorium dan resort untuk kanak-kanak (borang No 076 / y) Kad pesakit ortodontik (borang No. 043-1 / y), borang pendaftaran No 030-1 / y-02 "Kad yang meminta penjagaan psikiatri (rawatan dadah)" dan sebilangan orang lain.

Kaedah dan prosedur untuk mengisi rekod perubatan pesakit luar

Rekod perubatan anda adalah lebih daripada satu set maklumat, sejarah perubatan anda (peta mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh doktor yang dirawat, direkodkan dalam urutan mereka).

Itulah sebabnya dokumen perubatan ini perlu diselesaikan mengikut peraturan pengisian tertentu. Dalam majoriti tindakan undang-undang normatif yang mengandungi pelaporan perubatan seragam, mata pada urutan mengisi borang akaun kad perubatan secara berasingan ditandakan. Sebagai contoh, dalam urutan No. 834 untuk Borang No. 025 / y "Kad Perubatan bagi Pesakit yang Mendapatkan Penjagaan Perubatan dalam Syarat Pesanan Luar Pesakit" (Lampiran No. 1 kepada perintah tersebut), prosedur untuk mengisi borang pendaftaran ini (Lampiran No. 2 kepada perintah tersebut) telah ditubuhkan.

Rekod pesakit luar ialah rekod perubatan utama untuk organisasi perubatan, dan, sebagai dokumen bertulis, ia berfungsi sebagai asas untuk kemunculan, pengubahsuaian, dan penamatan hubungan undang-undang antara pesakit dan organisasi perubatan, antara organisasi perubatan dan syarikat insurans (serta secara amnya, rekod perubatan kad perubatan termasuk).

Kad pesakit luar pesakit diisi untuk setiap pesakit yang mula-mula memohon rawatan perubatan pesakit oleh doktor yang hadir (pekerja perubatan dengan pendidikan vokal menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pesakit). Penyertaan dalam kad pesakit luar dibuat dalam bahasa Rusia, dengan kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dalam kad dilakukan dengan serta-merta, disahkan oleh tandatangan seorang doktor atau profesional perubatan lain yang mengisi kad (dalam kes ini, adalah mungkin untuk merekodkan nama-nama ubat dalam bahasa Latin). Hanya satu kad pesakit luar dimasukkan ke atas setiap pesakit, tanpa mengira jumlah doktor yang hadir. Oleh itu, kad pesakit luar untuk pesakit yang telah memohon rawatan pesakit luar tidak disimpan dalam organisasi perubatan khusus atau subdivisi struktur mereka dalam bentuk standard No. 025 / y, kerana terdapat bentuk perakaunan lain yang ditetapkan oleh undang-undang untuk mereka. Halaman tajuk kad pesakit luar, di mana yang berikut harus ditunjukkan: nama penuh organisasi perubatan mengikut dokumen konstituennya, kod OGRN, nombor kad - nombor kad individu (yang ditubuhkan oleh organisasi perubatan), diisi oleh pegawai pendaftar.

Begitu juga dengan persoalan "tulisan tangan perubatan", serta segala macam mispieces, flush-cleaners dan lain-lain. Pertubuhan perubatan yang terlibat dalam perbicaraan, adalah perlu untuk memahami bahawa rekod perubatan berfungsi sebagai asas bukti yang sangat baik dalam proses kehakiman, tetapi di bawah syarat bahawa ia sesuai dan betul. Kehadiran rekod perubatan yang tidak mencukupi sering menjadikannya mustahil untuk menggunakan bukti yang dikemukakan kepadanya seperti yang diperlukan dan secara dramatik mengurangkan kemungkinan kejayaannya dalam hasil kes itu.

Struktur dan kandungan kad pesakit pesakit

Maklumat mengenai struktur dan kandungan kad pesakit ambulatori boleh diperolehi daripada nombor pesanan sama 834. Seperti mana-mana dokumen lain, kad pesakit ambulatori mempunyai halaman tajuk. Di samping itu, mengikut bilangan borang di 025 / dalam perintah itu dinyatakan, diikuti dengan menulis pakar perubatan yang sesuai, maklumat mengenai pengawasan perubatan dalam dinamik, peringkat sejarah kes pesakit, ketua perundingan jabatan, kesimpulan suruhanjaya perubatan, yang diberikan kepada penyeliaan klinikal, maklumat mengenai kemasukan, maklumat mengenai pembedahan (dipanggil operasi) sebagai pesakit luar, maklumat mengenai keputusan kaedah fungsi penyelidikan, dan, sudah tentu, sejarah kes akhir. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa peta teliti mencatatkan setiap peringkat rawatan fungsi pesakit, yang adalah mengapa ia berakhir Epicrisis ringkasan kes rawatan (rawatan).

Rekod pesakit luar pesakit: yang paling penting

Memaklumkan persetujuan sukarela pesakit kepada campur tangan perubatan (selepas ini - IDS)

mewakili alat yang membolehkan anda mengenal pasti sempadan kerjasama antara doktor dan pesakit.

CID pada peringkat sekarang dalam penyediaan rawatan perubatan bukan hanya prasyarat yang diperlukan untuk campur tangan perubatan, tetapi juga merupakan salah satu bentuk utama dokumentasi perubatan, yang mengatur tindakan yang berkaitan dengan penyediaan perawatan medis. Di samping itu, berdasarkan CID yang dijalankan penyelidikan yang berkaitan dengan pendapat pakar. Kami juga ingat bahawa campur tangan perubatan tidak dapat diberikan kepada pesakit tanpa mendapat persetujuan sukarela yang diberitahu kepadanya atau wakilnya yang sah (Perkara 20 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia").

Baris ini dalam bentuk baru kad yang paling mungkin bermaksud keperluan untuk menunjukkan di dalamnya butiran IDS disediakan dengan pesakit (nama, tarikh terbitan). CIDs biasanya dikeluarkan secara berasingan secara bertulis untuk pelbagai campur tangan perubatan mengikut kehendak Perkara 20 Undang-undang Persekutuan No. 323. Anda boleh membaca lebih lanjut mengenai isu ini di "persetujuan Pesakit dan penolakan campur tangan perubatan: peraturan pendaftaran" yang lain.

Penemuan kematian pesakit

Sekiranya berlaku kematian pesakit, tarikh dan punca kematian direkodkan dalam rekod perubatan pesakit ambulatori pada masa yang sama apabila sijil kematian dikeluarkan. Punca kematian adalah sama ada penyakit atau kecederaan yang menyebabkan rantaian proses yang menyakitkan menyebabkan kematian, atau keadaan kemalangan atau tindakan keganasan yang menyebabkan kecederaan maut. Selepas pendaftaran data yang betul, kad pesakit pesakit diserahkan kepada arkib organisasi perubatan. Juga, sekiranya kematian pesakit, epikrisis selepas kematian dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, pembedahan, dan diagnosis akhir selepas kematian; Ia menunjukkan data sijil kematian perubatan, serta semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya.

Memaparkan kunci diagnosis pesakit akhir (ditentukan)

Ia dipenuhi oleh doktor semua kepakaran untuk setiap penyakit yang mana pesakit memohon kepada organisasi perubatan ini pada tahun laporan (jika terdapat beberapa penyakit dan mereka tidak berkaitan dengan satu sama lain, mereka juga dimasukkan ke dalam lembaran). Apabila doktor yang menghadiri pesakit tidak dapat membuat diagnosis yang tepat apabila dia mula-mula digunakan, diagnosis yang dimaksudkan direkodkan pada kad, hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan pada lembaran rekod untuk diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis itu sesuai selepas ia dijelaskan.

Lembaran Pelaporan Dos

Ia adalah dokumentasi tambahan untuk kad pesakit luar pesakit yang berkaitan dengan prosedur yang diberikan kepadanya dan dilakukan olehnya dalam jangka waktu tertentu. Contohnya, dalam senarai beban dos untuk pemeriksaan sinar-X, jumlah radiasi sinar-x semasa prosedur tunggal dan tempoh laluannya dapat dilihat.

Kesimpulan dari suruhanjaya perubatan dan kesimpulan perundingan doktor

Mengikut Artikel 48 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011, No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia"):

  • Suruhanjaya perubatan diwujudkan dalam organisasi perubatan untuk memperbaiki organisasi penjagaan perubatan, membuat keputusan dalam kes-kes yang paling sukar dan konflik berhubung pencegahan, diagnosis, rawatan dan pemulihan perubatan, penentuan keupayaan pekerja dan kecergasan profesional bagi kategori pekerja tertentu, penilaian kualiti, kewajaran dan keberkesanan langkah terapeutik dan diagnostik, termasuk preskripsi ubat, pemberian preskripsi dan Rawatan rawatan untuk mengambil kira data pesakit dalam penyediaan ubat-ubatan, pemindahan (pemindahan) organ-organ dan tisu manusia, pemulihan perubatan, dan membuat keputusan mengenai isu-isu perubatan yang lain.
  • Perundingan doktor adalah pertemuan beberapa doktor satu atau beberapa kepakaran, yang diadakan untuk menubuhkan keadaan kesihatan pesakit, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan rawatan perubatan, dan menentukan kebolehlaksanaan penghantaran ke jabatan khusus organisasi perubatan atau organisasi perubatan lain.
  • Kesimpulan dari kedua-dua komisen perubatan dan konsultasi doktor harus dicerminkan dalam kad pesakit luar.

Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan yang berkaitan dengan pengurusan rekod perubatan yang betul:

Sehubungan dengan skop yang agak luas mengenai konsep "kriteria untuk menyediakan penjagaan perubatan", yang juga mempunyai kandungan yang sangat diselaraskan secara keseluruhan, kita harus menyebutkan satu lagi undang-undang undang-undang pengawalseliaan sub-perundangan - Perintah Kementerian Kesihatan pada 07.07.2015 № 422an, yang menetapkan kriteria yang ditetapkan.

. Selaras dengan perenggan 3 Perintah ini ditubuhkan kriteria berikut bagi menyediakan rawatan perubatan dalam tetapan pesakit luar: rekod perubatan - Kad kesihatan pesakit, menerima rawatan perubatan atas dasar pesakit luar, yang juga termasuk selesai semua bahagian, kad pesakit luar disediakan dan pengesahan kehadiran mandatori yang bermaklumat persetujuan sukarela untuk campur tangan perubatan. Selain amalan yang betul bagi kad pesakit ambulatori, kriteria ini juga termasuk dan pemeriksaan awal pesakit, penggubalan keputusan, bukan sahaja utama, tetapi juga mengulangi peperiksaan pesakit; dokumentasi diagnosis, termasuk semua peringkat perkembangan penyakit; merumuskan pelan rawatan yang betul dengan ubat yang ditetapkan; pelaksanaan minit suruhanjaya perubatan organisasi perubatan; menjalankan pemeriksaan klinikal dengan cara yang ditetapkan. Menambah bahawa dalam fikiran legislatively tetap organisasi perubatan menjadi kewajipan bagi penjalanannya yang sepatutnya kad pesakit luar, semua kriteria di atas mempunyai kaitan dengan tugas ini secara tidak langsung yang berkaitan, kerana semua maklumat yang berkaitan dengan proses merawat pesakit untuk direkodkan dalam peta itu.

Nilai kad pesakit luar dalam percubaan

kad pesakit ambulatori adalah asas bagi forensik - pemeriksaan perubatan (selepas ini - SME) di beberapa kes-kes sivil (contohnya, bagi kerosakan yang disebabkan kepada kesihatan) dan kes-kes jenayah (contohnya, menyebabkan kecederaan tubuh badan parah atau kematian oleh kecuaian). Membawa JMO mungkin tanpa diperiksa menyediakan data menyeluruh kepada jenis kerosakan, kursus klinikal mereka dan maklumat lain yang terkandung dalam dokumen perubatan (perenggan 67 Perintah organisasi dan pengeluaran forensik - pemeriksaan perubatan di kehakiman negara - institusi perubatan, yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia daripada 2010/12/05 No. 346n) Sudah tentu, sebagai tambahan kepada maklumat pesakit yang terkandung dalam kad perubatannya, terdapat juga hasil kajian lanjutan di luar institusi perubatan di mana kad pesakit luar pesakit (contohnya, X-ray atau keputusan MRI) telah digulung, yang boleh berfungsi sebagai keterangan dalam ini atau tuntutan itu.

Kami juga mengingatkan bahawa dalam urutan pengiraan perubatan, keterangan pelaksanaan mereka secara keseluruhan akan tepat seperti data yang terkandung dalam kad pesakit pesakit. Lebih-lebih lagi, oleh kuasa keterangan, dokumentasi perubatan, termasuk rekod pesakit luar, adalah hampir bukti paling berat memihak kepada satu atau lain pihak proses kehakiman.

Kaedah rekod perubatan rekod perubatan pesakit pesakit dalam (sejarah perubatan) bentuk №003 / y-80

Kad perubatan bagi pesakit dalam ialah dokumen undang-undang, jadi semua entri di dalamnya mestilah jelas, mudah dibaca. Maklumat yang dimasukkan dalam sejarah penyakit mestilah dipercayai, sepenuhnya mencerminkan fakta dan hasil aktiviti pekerja penjagaan kesihatan, tepat dan sesuai dengan susunan kronologi kerja, serta tidak berubah. Pembetulan adalah mungkin dalam kes-kes yang luar biasa, sementara itu adalah mustahil untuk menggunakan cara pemutihan - maklumat yang salah disebalik dan ditulis dengan betul di sebelahnya dengan tandatangan rasmi dan petunjuk "diperbetulkan percaya".

Sebaik sahaja kemasukan pesakit, kakitangan penerimaan data pasport merakam data pasport di bahagian depan kad perubatan. Semua baris halaman pertama dan kedua dalam sejarah perubatan mesti diisi (bertanda).

Kad perubatan mesti mengandungi tarikh dan masa rawatan yang tepat di dalam bilik kecemasan, kemasukan ke hospital, pelepasan, kematian pesakit.

Data mengenai jenis darah, faktor Rh, intoleransi ubat dimasukkan oleh doktor yang menghadiri (menerima) pada pemeriksaan pertama pesakit, kecuali dalam kes-kes di mana data ini tidak dapat diperolehi.

Ia adalah perlu untuk menunjukkan data sejarah buruh: sejak apabila pesakit mempunyai lembaran kecacatan yang berterusan, bilangan kunci kecacatan.

Rekod penerbitan dokumen yang mengesahkan fakta ketidakupayaan sementara dibuat oleh doktor yang mengikuti mengikut peraturan yang ditetapkan.

Rekod perubatan menunjukkan diagnosis institusi rujukan; Diagnosis setelah kemasukan ditempatkan di hadapan kad sejurus selepas memeriksa pesakit (diagnosis dibuat dengan penuh, dengan petunjuk patologi yang menyertai tanpa potongan).

Diagnosis klinikal dicatat di bahagian depan kad perubatan dalam masa tiga hari bekerja dari saat pesakit memasuki hospital. Jika semasa rawatan pesakit diagnosis klinikal telah berubah, ini harus dilihat dalam sejarah penyakit, lebih baik dalam bentuk episodis yang dipentaskan.

Diagnosis akhir dicatatkan pada pelepasan pesakit, dalam bentuk yang diperluas, yang menunjukkan kod ICD-10. Orang harus berusaha untuk membuang satu penyakit utama yang menentukan keparahan dan prognosis penyakit. Penyakit utama kedua (gabungan) hanya didirikan dalam kes penyakit lain, yang tidak kurang penting untuk menilai tahap dan prognosis daripada yang utama.

Diagnosis klinikal dan akhir mesti dibenarkan dengan petunjuk kriteria penting yang menentukan diagnosis.

Diagnosis harus termasuk komplikasi dan komorbiditi, penilaian risiko yang berkaitan dengan pengurusan pesakit.

Pesakit kecemasan diperiksa oleh doktor yang bertugas serta-merta selepas kemasukan, dengan tarikh dan masa peperiksaan, nama doktor. Pesakit yang dirancang harus diperiksa oleh doktor yang hadir dalam masa 3 jam dari waktu masuk ke hospital.

Sekiranya berlaku kemasukan ke hospital, perlu mempunyai arahan yang betul, yang terpaku pada sejarah penyakit. Status yang dirancang pesakit direkodkan semasa hari kerja semasa, kecemasan - semasa pemeriksaan. Rekod dalam status kemasukan mestilah bermaklumat, mengandungi data kepentingan klinikal.

Aduan pesakit dan sejarah penyakit itu direkod secara terperinci, menunjukkan tanda-tanda penting yang penting untuk menubuhkan diagnosis dan membangunkan pelan rawatan.

Sejarah penyakit mencerminkan faktor yang berkaitan dengan diagnosis, penilaian keparahan dan prognosis penyakit, atau mempengaruhi taktik pengurusan pesakit.

Sejarah kehidupan menunjukkan maklumat tentang kehadiran reaksi alahan, penyakit berjangkit tertentu (tuberkulosis, penyakit kelamin, hepatitis virus, jangkitan HIV, dll), transfusi darah sebelum ini, penyakit dan operasi yang telah dipindahkan sebelum ini.

Data sejarah insurans wajib ditunjukkan: sejak apabila pesakit mempunyai sijil kecacatan yang berterusan. Sekiranya kes ketidakupayaan sementara untuk kerja tidak lengkap dan jika pesakit mempunyai sijil ketidakupayaan yang tidak terkandung, nyatakan bilangan sijil ketidakupayaan untuk pekerjaan dan tempohnya; lanjutan sijil ketidakupayaan selama lebih dari 15 hari dijalankan dengan kebenaran komisen perubatan (perintah N31n 24 Januari 2012, seperti yang dipinda pada 17 April 2013).

Sekiranya pesakit mempunyai kumpulan kecacatan, ia dinyatakan sama ada ia berfungsi atau tidak, sebab ketidakupayaan, tarikh kumpulan itu ditubuhkan dan masa pemeriksaan semula akan ditunjukkan.

Jika anda mengumpul anamnesis (termasuk alahan) pada hari kemasukan adalah mustahil sebagai pesakit, maka pada kesempatan pertama dalam sejarah penyakit itu ditambahkan ke dalam sejarah, dikeluarkan secara berasingan dengan tarikh atau sebagai bagian dari buku harian doktor yang menghadiri.

Data pemeriksaan awal diisi secara ringkas pada semua organ dan sistem yang tersedia untuk diperiksa. Perubahan patologi yang dijelaskan secara terperinci, dengan menunjukkan gejala dan sindrom ciri.

Dalam kes-kes kecederaan yang memerlukan peperiksaan forensik, semua kecederaan yang dialami oleh pesakit secara terperinci.

Pada akhir status kemasukan, diagnosis klinikal, rancangan tinjauan dan rawatan ditunjukkan, menunjukkan nama perdagangan ubat-ubatan dalam bahasa Latin, dosis, frekuensi dan pentadbiran laluan.

Apabila memindahkan pesakit dari satu jabatan ke jabatan yang lain di hospital yang sama, episodis yang diterjemahkan dikeluarkan, mengandungi sejarah ringkas, aktiviti perubatan dan diagnostik, tujuan terjemahan.
Persetujuan yang dimaklumkan

Prasyarat yang diperlukan untuk campur tangan perubatan adalah persetujuan sukarela yang dimaklumkan oleh warganegara, yang dibuat secara bertulis mengikut prosedur yang ditetapkan dan ditandatangani oleh pesakit.

Dalam kes-kes apabila keadaan seorang warganegara tidak membenarkannya untuk menyatakan kehendaknya, dan campur tangan adalah sangat mendesak, persoalan memegangnya demi kepentingan warganegara diputuskan oleh perundingan itu, dan jika tidak mungkin untuk menyusun konsultasi, doktor yang hadir dengan pemberitahuan selanjutnya kepada institusi perubatan mengesahkan rekod perubatan.

Kebenaran untuk campur tangan perubatan berkenaan dengan orang yang berumur di bawah 15 tahun, dan warganegara yang diiktiraf sebagai tidak cekap secara sah, menjadikannya wakil sah mereka. Sekiranya tidak ada wakil undang-undang, keputusan mengenai campur tangan perubatan diambil oleh perundingan, dan jika tidak mungkin untuk merundingkan konsultasi, doktor yang hadir (pegawai tugas) secara langsung memberitahu para pegawai institusi perubatan dan wakil sah pesakit.

Maklumat mengenai campur tangan perubatan yang akan datang disediakan kepada pesakit dalam bentuk yang boleh diakses. Pesakit dimaklumkan mengenai penyakit, kaedah dan matlamat rawatan, kemungkinan risiko, kesan sampingan dan hasil yang dijangkakan. Mengikut maklumat yang diberikan, kemasukan dibuat dalam rekod perubatan. Perjanjian transfusi cecair biologi juga dibuat: darah, plasma dan komponennya. Pada masa yang sama, pesakit perlu dimaklumkan tentang kemungkinan komplikasi dan risiko jangkitan dengan HIV, hepatitis virus, sifilis dalam tempoh seronegatif. Semasa campur tangan pembedahan dan (atau) anestesia, persetujuan pesakit dibuat tambahan.

Apabila seorang warganegara, salah seorang ibu bapa atau wakil undang-undang lain yang enggan mengambil campur tangan perubatan, akibat yang mungkin timbul dari keengganan tersebut harus dijelaskan dalam bentuk yang dapat diakses, dan maklumat dalam sejarah perubatan dimasukkan. Keengganan campur tangan perubatan direkodkan dalam sejarah perubatan dalam apa jua bentuk dan ditandatangani oleh pesakit dan doktor yang hadir dengan tarikh. (Sah sehingga kemasukan rasmi berkuat kuasa peraturan Persekutuan yang mengawal prosedur yang berbeza).


Mengekalkan rekod perubatan

Penyertaan dalam rekod perubatan mestilah mengikut susunan kronologi dengan tarikh dan masa. Buku harian doktor hendaklah disimpan sekurang-kurangnya 3 kali seminggu (Perintah No. 818 dari 06/09/86). Pesakit yang berada dalam keadaan yang serius atau dalam tahap keparahan yang sederhana, serta pesakit yang memerlukan pemerhatian dinamik setiap hari, penyertaan diari dibuat setiap hari dan, jika perlu, beberapa kali sehari.

Buku harian mencerminkan dinamik keadaan pesakit, status objektif, petunjuk makmal yang penting untuk prognosis dan taktik pengurusan, dan mewajarkan perubahan dari segi pemeriksaan dan rawatan. Pada hari pelepasan, kemasukan buku harian doktor yang dihadiri adalah wajib dan harus terperinci yang mungkin.

Ketua jabatan memeriksa pesakit terencana yang terdaftar tidak lebih dari tiga hari dari tarikh penerimaan. Pesakit dalam keadaan serius atau memerlukan susulan setiap hari perlu diperiksa oleh pengurus dalam sehari dari masa kehamilan. Pusingan ketua jabatan dijalankan seminggu sekali, direkodkan dalam rekod perubatan yang mencerminkan keadaan pesakit dari masa ke masa dengan cadangan untuk diagnosis dan rawatan, dan ditandatangani oleh ketua jabatan secara peribadi.

Rekod rekod doktor perunding hendaklah mengandungi tarikh dan masa peperiksaan, khusus dan nama perunding, perihalan perubahan patologi, diagnosis dan cadangan untuk rujukan selanjutnya.

Rekod konsilium perlu merangkumi kedudukan yang konsisten mengenai diagnosis, cadangan untuk pemeriksaan dan rawatan. Dalam hal kedudukan istimewa salah seorang peserta konsultasi itu, pendapatnya juga direkodkan. Cadangan konsulium adalah wajib. Sekiranya atas sebab-sebab tertentu adalah mustahil untuk melaksanakannya, doktor yang menghadiri wajib memberitahu ketua majlis dan membuat catatan dalam rekod perubatan.

Pelantikan ubat dibuat dalam bahasa Latin, melarang apa-apa singkatan nama dadah itu; tarikh pelantikan diperhatikan, dan dalam kes kecemasan, jam setiap ubat ditetapkan; adalah perlu untuk menunjukkan tumpuan, dos produk perubatan, pelbagai penggunaan (untuk kegunaan tunggal, masa hari), laluan pentadbiran, tarikh pembatalan setiap ubat diperhatikan. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan nama-nama ubat-ubatan, yang membolehkan untuk mengambil kira perbezaan dalam keberkesanan dan untuk mendokumenkan kesan-kesan sampingan dadah.

Pilihan ubat terapeutik ditentukan oleh keadaan klinikal tertentu, cadangan dari organisasi profesional yang bereputasi, bukti yang ada pada keberkesanan ubat dan tidak boleh dibatasi oleh piawaian dan senarai ubat-ubatan penting.

Dalam hal pelantikan 5 atau lebih ubat, pelantikan itu disahkan oleh tandatangan ketua jabatan (nombor pesanan 1175n 12/20/2012).

Apabila menetapkan ubat-ubatan yang tidak termasuk dalam senarai ubat-ubatan penting dan penting, serta mempunyai kontraindikasi untuk menetapkan borang nosologi ini, riwayat perubatan merekodkan keputusan komisen perubatan dalam bentuk protokol ringkas yang menunjukkan nombor, tarikh dan tandatangan pengerusi dan anggota-anggota komisen perubatan dengan pengekodkan nama.

Protokol keputusan komisen perubatan juga wajib jika tempoh rawatan melebihi 120% daripada tempoh standard untuk profil jabatan (atau katil dalam kes individu) selaras dengan Perjanjian Tarif Umum untuk tahun semasa.

Rekod transfusi cecair biologi, pengenalan dadah narkotik dan kuat dijalankan mengikut peraturan yang dikawal oleh perintah jabatan, dan disahkan oleh doktor yang hadir.

Epicrisis peringkat, yang mencerminkan dinamika penyakit, taktik lanjut pengurusan pesakit dibuat sekurang-kurangnya sekali setiap dua minggu. Episrisis yang dipatenkan mengandungi perubahan yang dinamik dalam keadaan pesakit; komplikasi yang timbul semasa rawatan; meringkaskan hasil ujian makmal dan perundingan; berdasarkan diagnosis, menentukan kaedah rawatan selanjutnya, menunjukkan tahap keberkesanannya, punca kegagalan; penyebab kemasukan ke hospital; Epicrisis harus mencerminkan bukan hanya apa yang dilakukan oleh doktor, tetapi apa yang dia fikirkan tentang pesakitnya, mengenai penyakit dan rawatannya.

Pemindahan pesakit dari satu doktor kepada yang lain hendaklah direkodkan dalam sejarah kes.

Apabila memindahkan pesakit dari satu jabatan yang lain ke hospital yang sama (termasuk tempat tinggal sehari), episodis translasi dikeluarkan, mengandungi sejarah ringkas, langkah-langkah perubatan dan diagnostik, dan rasional untuk pemindahan.
Ciri rekod perubatan dalam unit penjagaan rapi dan rawatan intensif (ICU)

Di ICU pesakit itu diperhatikan oleh doktor yang menghadiri jabatan dan resuskitator tugas, yang dicatat dalam sejarah penyakit.

Apabila pesakit memasuki ICU, doktor yang menerima secara ringkas menggambarkan keadaan pesakit, menunjukkan diagnosis atau sindrom terkemuka, rawatan yang dirancang.

Doktor yang menghadiri (ketua jabatan) jabatan khusus menulis buku harian kepada pesakit dalam unit penjagaan intensif setiap hari.

Dalam buku harian ICU, doktor yang bertugas mencatat sekurang-kurangnya tiga kali sehari. Penyertaan di dalam buku harian sepatutnya mencerminkan dinamik keadaan pesakit dan tanda-tanda vital organisme yang paling penting.

Kepala unit perawatan intensif setiap hari meneliti semua pasien di jabatan. Kepala jurusan khusus meneliti mereka setiap hari, entri diari dibuat sekurang-kurangnya 2 kali seminggu.

Apabila memindahkan pesakit dari ICU, episodis yang diterjemahkan dikeluarkan yang menunjukkan penyakit utama / sindrom, dinamik keadaan, kriteria terjemahan yang disyorkan oleh rawatan. Doktor jabatan klinikal mengkaji pesakit tidak lewat daripada satu jam selepas kemasukan dari unit rawatan rapi dan merekodkan persembahan klinikal ringkas pesakit.
Data ujian makmal

Keputusan ujian makmal, x-ray, pemeriksaan fungsional dan endoskopik perlu diselesaikan, direkodkan atau terpaku pada sejarah penyakit dalam masa 24 jam dari masa kajian.

Rekod perubatan harus mengandungi ujian makmal yang asal dengan tarikh dan masa pengeluarannya (iaitu, masa mengambil bahan untuk ujian dan masa pengeluaran), elektrokardiogram utama (untuk kemasukan, pelepasan, penting untuk menilai dinamik negara), data pemantauan Holter dari ECG, tekanan darah harian dengan lukisan / graf, mencerminkan penyimpangan yang sedia ada, dan parameter reka bentuk.

Kemasukan doktor diagnostik radiasi, doktor endoscopist, doktor diagnostik fungsional harus mencerminkan gambaran lengkap organ atau sistem di bawah kajian, perubahan patologi, status berfungsi dan kursus pengajian. Kesimpulan harus mencerminkan perubahan yang dijumpai atau diagnosis yang dimaksudkan.

Senarai pelantikan adalah sebahagian daripada rekod perubatan. Doktor yang hadir mencatat pelantikan dengan jelas, secara terperinci, dalam bentuk yang menghalang tafsiran berganda atau sewenang-wenang, menunjukkan tarikh pelantikan dan tarikh pembatalan ubat-ubatan. Jururawat melakukan pada hari pelantikan, memperakui tandatangannya dan menandakan tarikh pelantikan.

Dadah ditulis dalam bahasa Latin, yang menunjukkan nama perdagangan dadah, dos, kekerapan dan laluan pentadbiran.

Daripada lembaran pelantikan, unit rawatan intensif rasmi disimpan dalam unit rawatan intensif 01 1 / y, di mana, sebagai tambahan kepada parameter asas aktiviti penting, semua pelantikan perubatan direkodkan, ditandatangani oleh doktor, jururawat.

Lembaran suhu dikekalkan oleh seorang jururawat. Rekod suhu dibuat sekurang-kurangnya dua kali sehari.
Kenyataan

Laporan pelepasan harus mengandungi dalam bentuk singkat riwayat kemasukan ke hospital ini, diagnosis, ujian utama yang mengesahkan rawatan yang dilakukan dan hasilnya. Adalah perlu untuk menyenaraikan langkah-langkah terapeutik yang dijalankan di jabatan khusus dan unit penjagaan rapi, yang menunjukkan nama dagang dadah, dos, laluan dan kekerapan pentadbiran.

Episrisis itu harus mengandungi cadangan untuk pengurusan lanjut pesakit, maklumat kehilangan hilang upaya sementara (termasuk nombor dan tarikh sijil ketidakupayaan).

Cadangan untuk ubat selanjutnya harus mengandungi untuk setiap nama ubat dalam bahasa Rusia, bentuk dos (tablet, penyelesaian, dan sebagainya), dos tunggal dan kepelbagaian penerimaan pada siang hari, tempoh pentadbiran yang dirancang. Ubat ini ditunjukkan dalam bentuk nama bukan antarabangsa bagi ubat-ubatan (jika tidak ada INN, nama kumpulan ditunjukkan). Sekiranya tidak bertoleransi, perbezaan yang ketara dalam kesan, tanpa nama antarabangsa yang tidak memiliki proprietari, adalah mungkin untuk menggunakan nama dagang ubat itu.

Ekstrak dari rekod perubatan itu dilakukan dalam bentuk bercetak dalam dua salinan yang sama, satu daripadanya tetap dalam rekod perubatan, yang kedua diberikan kepada pesakit. Output ditandatangani oleh doktor yang hadir dan ketua jabatan dengan penyahkodean nama-nama. Salinan yang dikeluarkan kepada tangan pesakit dimeteraikan. Pesakit hendaklah biasa dengan ekstrak dan cadangan di bawah lukisan.

Apabila keluar dari pesakit yang bekerja dari hospital, sijil ketidakupayaan untuk kerja dibuat. Lembaran kecacatan sementara dikeluarkan kepada pesakit untuk tempoh penginapannya di hospital. Jika pesakit mempunyai sijil kecacatan berterusan selama lebih daripada 15 hari, pelanjutannya dibuat melalui papan perubatan hospital.

Kad perubatan boleh dikeluarkan dari arkib atas permintaan mahkamah, pejabat penyiasatan dan pendakwa dengan izin pentadbiran hospital. Atas permintaan pesakit, salinan boleh diambil dari kad perubatan dan jenis pemeriksaan tertentu. Satu salinan kad perubatan dikeluarkan dengan kebenaran doktor kepala. Atas permintaan pesakit dengan izin pentadbiran, gelas dan blok bahan biopsi dan X-ray dengan tanda yang sama dalam rekod perubatan boleh diberikan kepada mereka untuk mendapatkan nasihat. Rekod perubatan disimpan di arkib hospital selama 25 tahun, keputusan sama ada hendak menyimpan atau memusnahkan rekod perubatan dibuat oleh pentadbiran hospital selepas tempoh ini.
Kematian pesakit

Sekiranya kematian seorang pesakit dalam rekod perubatan, epikrisis anumerta diisi Epicrisis selepas kematian mengandungi sejarah ringkas mengenai kemasukan ke hospital, dinamik simptom, ujian makmal mengesahkan diagnosis, rawatan yang dijalankan. Secara terperinci, urutan kronologi menggambarkan sebab dan keadaan permulaan kematian dan langkah-langkah penyelidupan yang diambil, dos dan laluan pentadbiran ubat, tempoh resusitasi kardiopulmonari, bilangan dan kuasa pembuangan defibrillator, kriteria untuk menamatkan penjagaan resusitasi.

Diagnosis dibuat dengan menunjukkan penyakit utama (kompetitif, gabungan), komplikasi, latar belakang dan penyakit yang berkaitan. Diagnosis mestilah jelas menyatakan penyebab kematian.

Sekiranya kematian pesakit berlaku sebelum doktor yang menghadiri jabatan berkenaan melawat klinik, contohnya, pada hujung minggu dan cuti, dalam masa beberapa jam dari masa kemasukan ke hospital, pada petang dan pada waktu malam, episodis selepas kematian dikeluarkan bersama oleh doktor jabatan penerima atau reanimasi yang merawat pesakit, dan doktor jabatan. Dalam kes ini, doktor yang merawat pesakit mesti, dalam status kemasukan, mencerminkan pendapatnya mengenai diagnosis.

Sekiranya bedah siasat tidak dilakukan atas permintaan waris yang terdekat (tahap persaudaraan diperlukan) atau wakil undang-undang si mati, permohonan yang dipersoalkan kepada doktor kepala difailkan dalam sejarah penyakit itu. Dalam resolusi orang yang bertanggungjawab bagi organisasi perubatan, sebutan dibuat kepada perenggan artikel undang-undang di mana keputusan dibuat untuk menjalankan atau enggan menjalankan bedah siasat.

Selepas pemeriksaan bedah siasat ke atas mayat dalam rekod perubatan, laporan kajian ringkasan dikemukakan tidak lewat daripada 10 hari dengan diagnosis dan episodis bedah siasat terperinci, dan dalam kes percanggahan dalam diagnosis, sebab yang didakwa dan sejauh mana percanggahan.

Rekod pesakit luar pesakit: perihalan, bentuk, sampel dan pelepasan

Setiap orang mungkin terpaksa pergi ke institusi perubatan, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah rekod perubatan pesakit luar. Doktor mahupun pesakit tidak boleh melakukannya tanpa ia.

Apa itu kad pesakit luar?

Kerana ketepatan dokumen ini diisi, nasib pesakit dapat ditentukan dalam konteks kemungkinan kasus pidana sehubungan dengan kasus kriminal atau sipilnya.

Ekstrak dari kad ambulatori diperlukan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan bayaran bagi penyediaan rawatan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib;
⦁ untuk menjalankan peperiksaan perubatan dan ekonomi untuk mengawal kualiti perkhidmatan perubatan yang dilakukan.

Apakah pesakit pesakit luar?

Undang-undang Persekutuan No. 323, yang diluluskan pada November 2011, yang mengawal perlindungan kesihatan senegara kita, tidak mempunyai konsep seperti dokumentasi perubatan.

Ensiklopedia perubatan merujuk kepadanya suatu sistem dokumen yang mempunyai bentuk tetap, tujuannya adalah untuk mendaftar maklumat mengenai langkah pencegahan, rawatan, diagnosis dan kebersihan sanitari.

Rekod perubatan adalah perakaunan, pelaporan dan perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan pesakit adalah kategori pertama. Ia menerangkan diagnosis, keadaan semasa pesakit, cadangan rawatan yang disyorkan.

Pengenalan borang yang dikemas kini

Perintah No. 834 Disember 2014 Kementerian Kesihatan Rusia meluluskan borang dokumentasi bersatu terkini dalam peredaran institusi perubatan ambulatori. Ia juga menyatakan bagaimana ia diisi.

Ini adalah langkah penting ke arah penciptaan rekod perubatan elektronik, memandangkan pengenalan piawaian seragam dalam prestasi rekod memastikan kesinambungan bersama di kalangan institusi perubatan.

Khususnya, bentuk №025 / y - "Kad perubatan pesakit luar pesakit" telah dibangunkan, dan ia diterangkan dengan terperinci bagaimana ia perlu diisi. Di samping itu, sampel kupon pesakit telah diluluskan dengan prosedur pengisian yang sesuai.

Perintah tersebut di atas diberikan status rekod perubatan utama institusi yang menyediakan rawatan perubatan untuk orang dewasa menggunakan keadaan pesakit luar.

Apakah perbezaan dari bentuk lama?

Dalam bentuk akaun baru, kandungan maklumat meningkat dengan ketara, kedudukan pengisi ditentukan dengan lebih terperinci. Dalam versi terdahulu, doktor boleh membuat nota mengikut budi bicaranya, kini mereka bersatu.

Pastikan anda memasukkan maklumat:
⦁ mengenai perundingan pakar perubatan sempit dan ketua jabatan;
⦁ hasil mesyuarat WCC;
⦁ tentang menjalankan gambar x-ray;
⦁ mengenai perumusan diagnostik mengikut Kelayakan Penyakit Kelayakan Antarabangsa ke-10.

Bagi setiap institusi perubatan khusus atau bidang struktur khusus mereka dalam pergigian, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narkologi, kad pesakit sendiri telah dibangunkan. Contoh No. 043-1 / y, sebagai contoh, diisi untuk pesakit ortodontik, No. 030 / y ditujukan untuk kad kawalan susulan.

Bentuk №030-1 / y-02 adalah pada orang yang menderita penyakit psikiatri dan ketagihan dadah. Ia telah diluluskan dalam Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana ia diisi?

Semasa rayuan pertama seseorang ke poliklinik, pendaftaran akan mengisi data pada halaman tajuk. Tetapi kad pesakit luar boleh diisi hanya oleh doktor.

Jika pesakit tergolong dalam kategori benefisiari persekutuan, "L" dilekatkan pada nombor kad. Doktor mesti membuat rekod yang sesuai untuk setiap lawatan pesakit ke klinik.

Kad pesakit luar mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakit itu berlaku;
⦁ apakah langkah diagnostik dan terapi yang secara konsisten dijalankan oleh doktor yang hadir.

Rakaman dilakukan dengan kemas, dalam bahasa Rusia, dalam bahagian yang sesuai tanpa sebarang singkatan. Sekiranya perlu, sesuatu yang perlu diperbaiki, ia dilakukan dengan serta-merta selepas kesilapan dan mesti disahkan oleh tandatangan perubatan.
Latin boleh digunakan untuk menulis nama ubat-ubatan.

Pekerja kesihatan mengisi helaian pertama dalam pendaftaran mengikut data dari dokumen identiti pesakit. Grafik tempat kerja dan jawatan direkodkan mengikut pesakit. Dalam borang terdapat cadangan untuk menyelesaikan setiap bahagian.

Prinsip Pengisian

Apabila kad pesakit luar selesai, beberapa prinsip asas perlu diingat.

Ia harus diterangkan dalam susunan kronologi:
⦁ dalam keadaan apa pesakit datang untuk berjumpa doktor;
⦁ apakah prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan;
Results hasil rawatan;
⦁ keadaan fizikal, sosial dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit semasa perubahan patologi dalam kesejahteraannya;
⦁ jenis cadangan kepada pesakit, yang dikeluarkan pada akhir proses pemeriksaan dan rawatan.

Doktor mesti mematuhi semua aspek undang-undang semasa mengisi borang.

Kad pesakit luar terdiri daripada borang di mana maklumat jangka panjang dan operasi direkodkan.

Maklumat jangka panjang yang terkandung pada helaian yang terpaku di hadapan termasuk:
Maklumat yang disalin daripada dokumen identiti;
⦁ jenis darah dengan faktor Rh;
⦁ Maklumat mengenai penyakit berjangkit yang lalu dan tindak balas alergi;
⦁ diagnosis akhir;
Keputusan peperiksaan pencegahan;
⦁ senarai ubat narkotik yang ditetapkan.

Maklumat operasi dicatatkan pada sisipan, di mana hasil rawatan awal dan lawatan menengah doktor daerah, doktor berpengalaman sempit, dan perundingan dengan ketua jabatan dicatatkan.

Ekstrak dari kad ambulatori

Pernyataan ini merujuk kepada sijil kesihatan perubatan untuk borang 027 / y, yang dimiliki oleh kumpulan kedua rekod perubatan. Ia mengandungi maklumat tentang penyakit masa lalu dalam tempoh rawatan pesakit luar.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kumpulan ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasi pada kesihatan pesakit, yang membantu menghubungkan tahap-tahap sanitasi, pencegahan dan terapeutik individu.

Ekstrak boleh diberikan oleh pesakit kepada majikan untuk memberitahu tentang rawatan rawat jalan. Ia tidak tertakluk kepada pembayaran, tetapi diberikan bersama senarai yang sakit, jika yang terakhir dikeluarkan lebih daripada satu bulan.

Dokumen ini membolehkan anda bebas dari pekerjaan di institusi pendidikan.

Ekstrak mengandungi maklumat tentang pesakit, menunjukkan bilangan medpolis, menyenaraikan aduannya, gejala penyakit, keputusan peperiksaan dan pemeriksaan kesihatan, serta diagnosis primer.

Semua maklumat mesti mematuhi sepenuhnya yang mengandungi kad pesakit luar.

Ekstrak ini boleh digunakan untuk menetapkan prosedur perubatan selanjutnya.

PERATURAN UNTUK MENGELUARKAN KAD OUTPUT

(Borang 025 / y)

1. Kad pesakit luar adalah dokumen undang-undang, jadi semua entri di dalamnya mestilah jelas dan mudah dibaca.

2. Kad pesakit luar perlu mengandungi bahagian berikut: bahagian pasport, sejarah kehidupan, senarai diagnosis yang dikemas kini, lembaran pemeriksaan klinikal.

3. Sekiranya terdapat kecurigaan / pengesanan / diagnosis / penubuhan kes batuk kering atau orang hubungan dengannya, pakar TB wilayah di jabatan dispensari wilayah mengisi kad pesakit luar.

4. Maklumat pasport dicatatkan di bahagian depan penyakit kad pesakit luar.

5. Bagi setiap rekod doktor, tajuk yang dibuat menunjukkan sebab untuk mendapatkan bantuan khusus: disyaki penyakit, diagnosis dan penentuan kes penyakit, pemeriksaan orang hubungan, perundingan pakar, penerimaan semasa, penerimaan sijil, dan lain-lain.

Status utama.

6. Rekod hendaklah bermaklumat, mengandungi data kepentingan klinikal. Menunjukkan tarikh rawatan, dalam beberapa kes, jam rawatan.

7. Ia ditunjukkan oleh siapa dan apabila pesakit dihantar untuk menerima rawatan khusus, dan untuk apa tujuan (institusi dan tarikh).

8. Aduan tentang penyakit yang mendasari diterangkan, selanjutnya, aduan tentang penyakit bersamaan.

9. Tarikh penampilan, sifat dan tempoh gejala, urutan penampilan mereka dan hubungan dengan fakta-fakta tertentu (hipotermia, pertemuan dengan pesakit berjangkit, melawat institusi perubatan, berada di MLS, pemerhatian dalam kumpulan dispenser, tekanan, dan lain-lain) ditunjukkan.

10. Menggambarkan tindakan orang sakit (ubat sendiri, mendapatkan bantuan perubatan, rawatan penyembuh, dan lain-lain).

11. Sekiranya tiada tindakan di pihak pesakit, sebab permintaan lewat untuk rawatan perubatan ditunjukkan. Sebab-sebab yang mungkin menyebabkan kepatuhan rendah terhadap pengesanan dan rawatan tuberkulosis di bahagian pesakit sedang disiasat.

12. Tarikh dan hasil kajian makmal dan instrumental, langkah-langkah terapeutik yang dijalankan kepada pesakit mengenai episod penyakit ini di institusi perubatan diterangkan. Institusi di mana rawatan dilakukan ditunjukkan. Dalam kes terapi tidak khusus, tentukan masa, tempoh dan nama ubat.

13. Tarikh dan hasil fluorography organ dada X-ray sebelum kejadian ini ditunjukkan, tarikh dan keputusan ujian Mantoux pada kanak-kanak.

14. Tempoh dari gejala simptom ke lawatan ke doktor penjagaan primer dan pemeriksaan doktor TB direkodkan.

15. Sebenarnya penyakit tuberkulosis yang terdahulu ditunjukkan: tarikh mula dan akhir, bentuk klinikal, lokalisasi proses, kehadiran ekskresi bakteria, hasil penyelidikan bacteriological dan DST, kategori, skim dan tempoh rawatan, tempat rawatan, hasil rawatan, tempoh pemulihan, tempoh susulan dan penyingkiran daripada kumpulan pendispensan. Campur tangan pembedahan. Kehadiran kenyataan pelepasan.

16. Dalam hal menentukan hubungan dengan pesakit dengan tuberkulosis, ia menunjukkan: sifat dan tempoh hubungan (keluarga, kerja, kemudahan perubatan, MLS, dan lain-lain), penerangan orang hubungan (bentuk klinikal, penyetempatan proses, kehadiran ekskresi bakteria, kepekaan terhadap PTP, rawatan dan hasil).

17. Dalam sejarah umum, data yang berkaitan dengan penyakit semasa atau mempengaruhi taktik pengurusan pesakit tercermin, adalah perlu untuk memberi maklumat mengenai kehadiran reaksi alergi, sejarah epidemiologi, pemindahan darah sebelumnya, penyakit jangkitan masa lalu, hepatitis virus, jangkitan HIV.

18. Menggambarkan tempat kediaman pesakit dan senarai ahli keluarga dengan siapa dia tinggal. Maklumat yang serupa dikumpulkan mengenai tempat kerja. Pendapatan purata setiap ahli keluarga dicatatkan.

19. Ia adalah wajib untuk menunjukkan data sejarah insurans: kerana apabila pesakit telah mempunyai sijil ketidakupayaan untuk bekerja.

20. Data pemeriksaan awal diisi secara ringkas pada semua organ dan sistem yang tersedia untuk diperiksa. Perubahan patologi yang dikenal pasti diterangkan dengan terperinci, dengan tanda-tanda gejala ciri pengarang.

21. Diagnosis diformulasikan mengikut klasifikasi piawai, ia menunjukkan kehadiran dan keparahan komplikasi, tahap kecacatan fungsi (urutan No. 245).

22. Senarai pemeriksaan dan perundingan direkodkan secara logik untuk diagnosis urutan tuberculosis: asas dan tambahan.

23. Menggambarkan aktiviti terapeutik dan rekreasi.

24. Masuk dibuat mengenai kaunseling dan memaklumkan kepada pesakit tentang kajian dan preskripsi yang ditetapkan. Tarikh yang dipersetujui dengan pesakit ditunjukkan. Nota dibuat mengenai memberi arahan pesakit mengenai peraturan untuk melaksanakan prosedur (pengumpulan dangkal, NCL, dan lain-lain).

Lawatan seterusnya

25. Setiap lawatan berikutnya dijelaskan oleh doktor dari segi dinamika penyakit dan keberkesanan rawatan.

26. Struktur rekod adalah standard: aduan, data objektif, diagnosis, destinasi.

27. Seperti yang diterima, hasil makmal diagnostik dan kawalan dan kajian instrumental yang dijalankan semasa pemerhatian direkodkan dalam buku harian.

Pemeriksaan kecacatan sementara

28. Pendaftaran dokumentasi perubatan primer semasa pemeriksaan hilang upaya sementara pada penerimaan pesakit luar (sebagai tambahan kepada data bahagian sebelumnya).

29. Doktor yang hadir menentukan tanda-tanda kecacatan sementara berdasarkan:

· Penilaian kesihatan

· Alam dan keadaan kerja

30. Diagnosis mencerminkan manifestasi penyakit, menyebabkan kecacatan sementara, entri dibuat tentang ketidakupayaan sementara pesakit, menentukan istilahnya, dengan mengambil kira ciri-ciri individu dari penyakit ini. Rekod penerbitan sekurang-kurangnya hilang upaya sementara dengan siri dan tarikh lawatan seterusnya kepada doktor. Peperiksaan seterusnya mencerminkan dinamika penyakit, keberkesanan rawatan dan membenarkan pelanjutan atau penutupan lembaran ketidakupayaan, rujukan kepada jawatankuasa pakar klinikal, kemasukan ke hospital.

31. Dalam kes kecacatan jangka panjang, rujukan kepada suruhanjaya penasihat perubatan (ISC / CACCC) disediakan, termasuk penyampaian doktor yang hadir, tujuan rujukan, aduan, data objektif, diagnosis dengan kecacatan fungsi, bilangan hari ketidakupayaan sementara, anggaran klinikal dan prognosis buruh. Protokol ini mencadangkan cadangan mengenai pemeriksaan, rawatan dan peluasan sekurang-kurangnya hilang upaya sementara dengan prognosis buruh yang baik atau keperluan merujuk pesakit untuk pemeriksaan perubatan-sosial.

32. Dalam rekod perubatan pesakit luar pesakit, dengan sewajarnya (menandakan tarikh, nama keluarga dan tandatangan pekerja perubatan) rekod mesti dibuat:

· Menerbitkan sijil ketidakupayaan

· Keputusan (kesimpulan) KEK

· Rujukan pesakit kepada komisi pakar perubatan-sosial (MSEC)

· Rujukan pesakit untuk dimasukkan ke hospital

· Rujukan pesakit kepada rawatan resort sanatorium

· Resipi resipi istimewa.

Lampiran № 12

PERATURAN UNTUK MEMBUAT PROTOCOL

Protokol autopsi dan bahagiannya

1. Data yang diperoleh semasa autopsi dicatatkan dalam protokol, yang ditentukan oleh pendakwah atau direkodkan sebaik sahaja autopsi selesai; Anda juga boleh menggunakan perakam suara supaya protokol akan dicetak semula pada masa hadapan. Dalam protokol autopsi, terdapat beberapa bahagian: pasport, deskriptif, diagnosis autopsi dan anatomi patologi klinikal.

Bahagian pasport

2. Nama terakhir, nama pertama dan patronymic si mati, umurnya, bilangan riwayat perubatan, maklumat tentang profesion dan khusus hendaklah dimasukkan ke dalam bahagian. Nyatakan jabatan di mana pesakit berbaring, tarikh kemasukan dan kematian, diagnosis membimbing, pendahuluan dan klinikal, tempoh tinggal di hospital. Ia termasuk penyakit yang mendasari, komplikasi dan penyakit yang berkaitan dengan petunjuk wajib tarikh penubuhannya. Bahagian yang sama dalam protokol ini mengandungi sejarah ringkas, data klinikal, maklumat tentang perjalanan penyakit, ujian makmal, kaedah rawatan, dan operasi yang dilakukan.

Data Autopsy

3. Dalam bahagian deskriptif protokol, secara terperinci, secara konsisten dan objektifnya menetapkan data: pada warna kulit, keparahan rigor mortis; lokasi organ dalaman, warna, jisim, tekstur, saiz; kehadiran atau ketiadaan dalam rongga cecair dan sifatnya; kehadiran badan asing dan perubahan lain yang terdapat semasa autopsi. Huraian harus dijalankan ke atas mana-mana sistem tertentu: sama ada dari atas ke bawah, seperti yang dilakukan oleh autopsi, atau oleh sistem organ (pernafasan, pencernaan, peredaran darah), atau rongga (organ toraks, bersama dengan organ lehernya, kemudian rongga abdomen dan pelvis ). Sekiranya pembedahan dilakukan mengikut kaedah Shor, maka organ-organ bahagian belakang permukaan kompleks organ dijelaskan dahulu, dan kemudian anterior. Pada akhir protokol, maklumat diberikan pada otak dan rongga tengkorak. Bentuk klasik protokol untuk kajian pathoanatomi sebuah mayat termasuk data pemeriksaan luar, dan kemudian, semasa autopsi, menggambarkan organ dan sistem dan perubahan mereka dalam susunan berikut:

· Kulit, tisu subkutaneus, pada wanita - kelenjar susu;

· Rongga tengkorak: sistem saraf - otak dan membrannya dan, atas sebab klinikal, saraf tunjang, saraf periferal, sistem saraf bersimpati; deria: bola mata, saraf optik, telinga dalam, tengah, dalam;

· Kedudukan organ dalaman, leher, rongga toraks dan perut, ketinggian diafragma;

· Organ pernafasan: rongga hidung, sinus paranasal, laring larut, trakea, paru-paru, pleura;

· Organ peredaran: jantung, batang dan periferal;

· Organ pencernaan: rongga mulut, pharynx, tonsil palatine, pharynx, esophagus, perut, usus, pankreas, hati, saluran hempedu, pundi hempedu, mengikut petunjuk - kelenjar ludah;

· Organ urin: buah pinggang, ureter, pundi kencing, dalam hal tanda klinikal - uretra;

· Genital: pada lelaki, kelenjar prostat, buah zakar, mengikut tanda-tanda, vesikel mani, vas deferens; pada wanita, faraj, rahim, tiub, ovari, mengikut tanda-tanda - kemaluan luar;

· Organ hematopoietik: keadaan sum-sum tulang dan darah, limpa, nodus limfa, mengikut tanda-tanda - saluran limfatik thoracic;

· Kelenjar endokrin: kelenjar tiroid, kelenjar tiroid dan parathyroid, kelenjar adrenal, kelenjar goiter, mengikut tanda-tanda - kelenjar tiroid, paraganglia;

· Sistem muskuloskeletal: keadaan otot, tulang dan sendi.

4. Semasa autopsi, ambil bahagian-bahagian tisu organ untuk bahan-bahan histologi, bakteriologi, virologi, biokimia dan bahan-bahan lain yang dikeluarkan dari mayat.