Sirosis biliar utama

Kuasa

Istilah "cirrhosis biliary primer" (PBC) diperkenalkan oleh J. Dauphinee dan J. Sinclair pada tahun 1949, hampir 100 tahun selepas penerangan pertama penyakit ini oleh T. Addison dan W. Gull pada tahun 1851. Nama ini tidak tepat, kerana ia mencerminkan sifat perubahan hati hanya pada peringkat akhir penyakit ini.

PBC adalah penyakit langka yang berlaku terutamanya pada wanita berumur 40 hingga 60 tahun dan dicirikan oleh gejala cholestasis yang berpanjangan jika tidak mendapat saluran ekstrahepatik dan besar. Penyakit ini didasarkan pada keradangan saluran hempedu interleuk dan septal kecil - cholangitis. Sehubungan dengan cholangitis dan pelanggaran keseimbangan koloid-osmosis pada 50% pesakit dengan PBC, batu pundi hempedu ditakrifkan [Sherlock S., 1976]. Cholestasis adalah gejala utama PBC. Ciri-ciri juga meningkatkan kepekatan phosphatase alkali, bilirubin, kolesterol, kejadian antibodi mitokondria (AMA), dan sedikit peningkatan dalam aktiviti transaminase serum sering hepatosplenomegaly, gatal-gatal kulit, pigmentasi kulit untuk xanthelasma hadiran, pruritus. Pada peringkat awal, PBC sering mengambil aliran tanpa asymptomatic atau asymptomatic [Long R. et al., 1977; Fleming C. et al., 1978]. Hanya terdapat peningkatan aktiviti fosfatase alkali darah atau penampilan AMA. Walau bagaimanapun, bersama dengan cholangitis granulomatous dengan PBC asimptomatik, terdapat tanda-tanda perubahan sclerosis di dalam hati dan dalam sesetengah kes sirosis [Boyer J., 1985]. Parameter klinikal dan biokimia dan sifat perubahan histologi dalam hati pada lelaki dan wanita dengan PBC tidak berbeza [Rubel L. et al., 1984].

ETIOLOGI, PATHOGENESIS. Morfologi

Etiologi PBC tidak diketahui, tetapi telah ditubuhkan bahawa gangguan imunologi adalah mutlak penting dalam perkembangan penyakit ini. Adalah dicadangkan bahawa peranan antigen mitokondria dalam mekanisme lesi epitel saluran hempedu di PBC. AMA, yang diterangkan dalam PBC J. Walker et al. pada tahun 1965, dalam titres tinggi terdapat dalam 95% [Thomas N. et a. 1977] -98% [Growc I. et al 1980] pesakit; mereka terkandung dalam pecahan IgM, tahap di dalam darah meningkat dengan ketara, oleh itu makroglobulin adalah tanda ciri PBC. AMA adalah heterogen kerana mereka mempunyai kekhususan antigen yang berbeza dan diarahkan kepada komponen membran mitokondria dalaman, contohnya, yang berkaitan dengan mitokondria ATPhazone [Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985; Berg P. et al 1982] atau dengan translocator adenine-nucleotide mitokondria - ANT [Schtiltheis H.P. et al., 1983]. Menurut H.P. Schultheis et al. (1983), mitokondria ANT, di PBC, adalah auto-antigen sasaran sebenar, yang mana antibodi anti-ANT (AMA khusus PBC) diarahkan. Antigen spesifik (penanda) PBC juga antigen M2 [Berg P. et al 1982; Lindenborn-Fotinos J. et al., 1985], yang mengandungi pecahan ATPase membran mitokondria. AMA spesifik antigen lain juga terdapat dalam penyakit seperti hepatitis aktif kronik, sifilis, cholangitis ubat, dan sebagainya.

Ia menunjukkan bahawa AMA-IgM disintesis oleh sel-sel plasma menyusup hati [Hadziyannis S. et al.. 1970] dan lain-lain organ-organ seperti usus kecil [Lindgren S. et al., 1984], dan bersama-sama dengan SOC yang dikesan pada saluran-saluran hempedu dijangkiti. Ketidakupayaan dalam PBC ZRE untuk menghapuskan kompleks imun yang mengandungi NW [Jaffé et al., 1978] menerangkan kandungan kompleks imun yang tinggi dalam serum darah. Pengesanan berterusan terhadap kompleks imun yang beredar dalam darah pesakit adalah alasan untuk mengaitkan PBC kepada kumpulan penyakit kompleks imun [Thomas N. et al., 1977]. Kompleks imun yang beredar dalam darah mengandungi hepatobiliari [Amoroso R. et al 1980], antigen mitokondria, AMA [Pcnner E. et al., 1982] dan komponen pecahan C3. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa tahap pengaktifan sistem pelengkap berkait rapat dengan keparahan cholestasis, dan pengaktifan pelengkap berlaku dalam PBC dengan cara klasik, yang merupakan ciri khas penyakit ini (ILlndgren S. et al., 1984).

Terdapat bukti tentang peranan antigen kompleks histokompatibiliti utama (HLA) saluran hempedu sebagai sasaran agresin imun di PBC. dan dengan demikian, keserupaan penyakit ini dengan apa yang dipanggil korin berbanding penyakit host (TSH) [Epstein O. et al., 1980]. Andaian ini disokong oleh data mengenai ketumpatan tinggi antigen histocompatibility. contohnya DR. pada membran epitelium biliary pada pesakit dengan PBC [Ballardini G. ct al., 1984J, serta dengan persamaan manifestasi manifestasi klinikal, makmal dan morfologi penyakit PBC dan TPH. Untuk penyakit GVH Adapun PBC muncul cholestasis lama biasa disebabkan oleh keradangan kronik pada saluran hempedu kecil, penyusupan radang risalah hepatik portal dan zon periportal dengan nekrosis melangkah daripada hepatosit, kandungan yang tinggi beredar kompleks imun dan IgM serum, pigmentasi kulit, "kering "Sindrom.

Data pemeriksaan mikroskopik elektron pada hati menunjukkan mekanisme identiti pemusnahan saluran hempedu dan epitelium empedu di PBC dan penyakit TPC [Vegpiai D. et al 1981]. PBC mempunyai kepadatan tinggi HLA antigen pada permukaan hepatosit dalam bidang necrosis dipentaskan dan sitotoksisiti sel T yang diarahkan ke hepatosit ini [Van den Oord J. et al., 1984]. Harus diingat bahawa penyebab agresi imun terhadap antigen HLA epitelium saluran empedu dan hepatosit pada pesakit dengan PBC tetap tidak jelas.

Oleh antigen membran epitelium biliary pada pesakit dengan PBC menunjukkan reaksi DTH [McFarlane I. et al., 1976], yang boleh dimanifestasikan imun cytolysis antigen khusus sel-sel epitelium, pembunuh T-dilaksanakan, atau cytolysis imun, antibodi yang bergantung kepada sel-sel epitelium penting untuk sel-sel [Van den Oord J. et al., 1984], yang paras darahnya pada pesakit dengan PBC dikurangkan [MacSwccn R. et al., 1981]. Cytolysis imun yang dilakukan oleh sel-sel NK di PBC tidak dinyatakan [Van den Oord J. et al. 1984].

Morfologi reaksi DTH diwakili oleh kesan cytopathic pada limfosit epitelium biliary yang telah ditunjukkan mikroskop elektron [Besprozvannyi B. K. et al., 1973], dan penampilan terdekat hempedu dijangkiti saluran-macrophage granulomas sel gergasi.

Antibodi kepada autoantigens membran hepatik, anti-LSP, dikesan pada pesakit dengan PBC [Meyer zum Buschenfeldc K. ct al., 1980; Meliconi R. ot al., 1983] dan LMA [Schuurman U. et al 1979; Wiedmann K. et al., 19841. yang membawa PBC ke hepatitis autoimun, yang mana LMA adalah pathognomonic [Meyer zum Buschcnfcldc K. et al., 1980]. PBC mempunyai hipersensitiviti terhadap protein spesifik hepatik - LSP, yang, seperti ujian LMA, nampaknya paling menonjol dalam kes-kes PBC dengan kerosakan teruk pada parenchyma hepatik. Kerosakan gabungan saluran empedu dan parenchyma hepatik diperhatikan dalam bentuk campuran yang dipanggil - PBC - CAG [Popper N., Schaffner F., 1970]. Mungkin, dalam bentuk ini, bukan sahaja autoantigens epitelium saluran empedu, tetapi juga autoantigens membran hepatosit menjadi sasaran respon imun. Dalam campuran PBC - CAG, AMA yang khusus ANT-ANT - PBC digabungkan dengan AMA yang diarahkan kepada komponen lain membran mitokondria. proses autoimun di 1ІBTS dicirikan oleh kemunculan antibodi antinuklear, yang berlaku dalam 73% daripada pesakit [Kurki R. et al, 1984.], faktor reumatoid, antibodi anti-tiroid jarang - antibodi untuk neischerchennym otot di titers rendah. Gangguan autoimun boleh dikesan dalam anggota keluarga pesakit dengan PBC [Cales R. et al., 1983].

Dalam patogenesis PBC, kepentingan dilampirkan kepada kecacatan di subpopulations T-limfosit: kepekatan dan aktiviti penolong meningkat, penekan dikurangkan [Thomas I. et al., 1982; Bhan A. et al., 1982], dan tahap gangguan ini berkorelasi dengan keparahan infiltrasi radang dalam hati [Thomas N. et al., 1981] dan bertambah apabila penyakit itu bertambah [Miller K. et al., 1984]. Kandungan T-pembantu sangat tinggi di tapak percambahan cholangiol saluran portal, di mana sejumlah besar limfosit B-penyembunyian Ig diamati [Van den Oord J. et al., 1984].

Sifat faktor yang mendorong tindak balas autoimun terhadap antigen saluran empedu tidak diketahui. Tidak termasuk faktor-faktor seperti dadah atau virus tertentu, termasuk virus hepatitis B. Saran ini disokong oleh persamaan banyak pautan dalam patogenesis PBC dan virus CAH. Sejarah pesakit dengan PBC sering AVH, yang kadang-kadang mendahului pembangunan PBC. Terdapat kes-kes PBC selepas mengambil ubat [Seeff L.. 1981]. Faktor genetik juga penting dalam pembangunan PBC: pada pesakit dengan PBC, kekerapan pembawa antigen histocompatibility HLA DRW3 sangat tinggi [Ercill G. et al., 1979].

Pada masa ini, terdapat 4 peringkat PBC [Rubin G. Schaffner F., Popper N., 1965; Popper N., Paronetto F., 1980]:

1) cholangitis merosakkan non-purulent - peringkat duktus; 2) percambahan salur hempedu dan fibrosis periductal adalah peringkat duktus; 3) stroma fibrosis di hadapan infiltrasi keradangan pada parenchyma hati; 4) sirosis hati. Y. Nakanuma dan G. Ohta (1979) dibezakan dalam peringkat PBC 3; 1) pemusnahan saluran hempedu tanpa fibrosis periportal; 2) proliferasi duktik dengan portal dan periportal fibrosis; 3) sirosis hati. Klasifikasi E. Rubin et al., N. Popper dan F. Paronetto adalah yang paling banyak digunakan.

Tahap 1 PBC - cholangitis yang merosakkan non-suprapatif kronik (peringkat duktus) - dicirikan oleh keradangan dan kemusnahan saluran hempedu dan saluran hempedu terutamanya.

58. Perubahan dalam cirrhosis biliary primer. Peringkat I, a - pemusnahan infiltrasi limfoplasmaatis saluran hempedu interlobular. X400; b - infiltrasi limfoplasmasiat di sekitar saluran hempedu berkaliber sederhana. Sel-sel infiltrat dalam parenchyma lobulus tidak menembusi. X200; c - granuloma sel epitelium saluran portal bersentuhan dengan saluran hempedu interlobular yang merosakkan. Teratai dengan hematoxylin dan eosin. x200.

Seringkali berkaitan dengan saluran empedu yang terkena granuloma yang diturunkan (Rajah 58, c) -granulomatous cholangitis, menurut J. Ludwig et al. (1984). Granulomas dibina dari sel-sel epithelioid dan gergasi multinucleated dan boleh dibezakan dalam persediaan. Seiring dengan jelas terlihat pada 87% kes-kes PBC terdapat granuloma yang sukar dibezakan dalam bentuk pengumpulan epithelioid tanpa sel gergasi [Nakanuitia Y., Ohta G., 1983]. Kadangkala granuloma juga boleh didapati dalam parenchyma hepatic tanpa komunikasi dengan saluran portal. Granulomas adalah yang paling kerap pada permulaan penyakit dan oleh itu boleh berfungsi sebagai tanda prognostik PBC [Lee G. et al., 1981]. Penyusupan saluran portal pada awal penyakit, sebagai peraturan, tidak menyebar ke parenchyma lobulus dan hanya sekali limfosit tunggal atau kumpulan mereka menembus sedikit ke lobula. Dengan perkembangan PBC, penyusupan selular parenchyma meningkat, nekrosis hepatosit periportal muncul, terutama sekali dalam kes gabungan kombinasi PBC dengan HLG. Perakaunan untuk data klinikal dan makmal membantu dalam diagnosis PBC pada peringkat penyakit ini: kehadiran pruritus dan sedikit kesedihan kulit tanpa tanda histologi kolestasis, peningkatan aktiviti fosfatase alkali dan kandungan darah IgM, serta penampilan AML adalah ciri peringkat pertama PBC.

Peringkat II - percambahan cholangus dan pembiakan fibrosis (peringkat duktus) - selepas pemusnahan saluran septal interlobular. Di dalam portal portal, bersama dengan infiltrasi limfoplasma dan meruntuhkan saluran empedu, umbi epitelium bili muncul. Cholangioles berkembang, yang menduduki wilayah keseluruhan saluran portal, dengan sel-sel menyusup merebak ke segmen periportal lobulus (Rajah 59, a). Menyusup sepanjang perjalanan cholangiol mengandungi banyak neutrofil dan makrofag. Dalam sesetengah kes, lipofag dikesan, yang terletak secara periport dalam bentuk tumpuan fokal dan dikaitkan dengan saluran hempedu yang terjejas. Bilangan saluran hempedu interlobular dan septal berkurang apabila kemusnahan progresif mereka, nisbah mereka kepada bilangan arteri hepatik saluran portal mencapai 50% [Nakanuma Y., Ohta G., 1979; Nakanuma, Y. et al., 1981]. Hasilnya, jalur portal yang mengandungi infiltrat radang infiltrat tanpa saluran hempedu ditemui dalam spesimen biopsi hati (yang dikenali sebagai saluran portal kosong, tetapi J. Ludwig et al (1981), yang merupakan salah satu kriteria diagnostik untuk PBC. (Rajah 59.6), yang menyebabkan atrophy duktal - cholangitis berserat, menurut J. Ludwig et al. (1984) Penyusupan dan sklerosis keradangan juga terdapat di saluran hempedu hempedu besar. belahan yang sempit, salurannya cacat, yang jelas dikesan semasa cholangiography. Mengikut pengurangan saluran empedu, cholestasis berkembang di hati: hepatosit periportal menghasilkan granul positif orcein (Rajah 60, a), di mana tembaga didapati bersamaan dengan metallothianin protein [ Janssens A. et al., 1984] kerana pengumpulan pigmen hempedu dalam hepatosit periportal, sitoplasma mereka menjadi bengkak dan terdedah. Badan Mallory tunggal dikenal pasti, yang, seperti butiran orcein-positif, adalah ungkapan pengumpulan protein tembaga terikat pada hepatosit. Tiada reaksi leukositik di sekitar badan Mallory di PBC. Apabila saluran hempedu hilang, bilangan granuloma dalam hati berkurang [Nakanuma Y. et al., 1981], kebanyakannya menjalani fibrosis. Kebanyakan saluran portal terjejas: perubahan dalam beberapa ciri adalah ciri saya, yang lain untuk peringkat I dan II; sebahagian daripada saluran portal, hanya meluas cholangiols, sel-sel menyusup dan pembesaran tisu penghubung dikesan, yang mana saluran portal diperluas. Perubahan keradangan dalam parenchyma lobulus dinyatakan sederhana dalam bentuk penyebaran kecil sel-sel infiltrat di lobule dan melangkah nekrosis hepatosit tunggal yang hanya dilihat dalam bentuk campuran kepala silinder - CAG (Rajah 60, b). Dalam kes-kes

59. Perubahan salur hempedu salur darah utama, peringkat II.

a - percambahan cholangiol; dalam leukosit polymorphonuclear infiltrat inflamasi dan makrofaj. Teratai dengan hematoxylin dan eosin. X400: b - fibrosis anulus daripada saluran hempedu berkaliber sederhana. Mewarna oleh pikrofuksin mengikut Van Gieson, h200,

60. Perubahan hepatosit dalam sirosis biliary utama. Peringkat II

dan - granul orseninpozitivny dalam hepatosit. X400; b - penyusupan lymphoplasmacytic besar parenchyma hepatik dengan nekrosis jambatan porto-central hepatosit. Dalam saluran portal (sebelah kanan gambar) saluran salur runtuh yang runtuh. Bau dengan hematoxylin dan eosin, X200.

Terapi imunosupresif membangkitkan hepatosis lemak. Pada peringkat awal PBC, termasuk dalam penyakit asymptomatik penyakit, hipertensi portal dengan pendarahan dari busa berlubang diperluas varicose mungkin menyertai [Yabu K. ​​et al., 1983]. Hipertensi portal dalam kes ini dikaitkan dengan penyusupan selular dan fibrosis saluran portal (hipertensi portal presinusoidal).

Pada peringkat III, PVTs - f dan br o stroma, di hadapan infiltrasi keradangan lumpuh hati - keterukan proliferasi saluran menurun. Benang tisu penghubung yang meluas dari saluran portal dan menyambung saluran yang berdekatan (porto-portal) atau saluran ke pusat urat (porto-central) muncul. Penyusupan inflamasi dan saluran empedu yang membesar melalui mereka (Rajah 61, a, b). Pengurangan saluran empedu interlobular dan septal sedang berkembang: nisbah bilangan mereka kepada bilangan arteri saluran portal berbeza-beza pada peringkat ini dari 50 hingga 25% [Nakanuma Y. et al 1981]. Ini membawa kepada peningkatan kolestasis. Semasa laparoskopi, hati mempunyai warna hijau gelap. Pigmen empedu ditemui bukan sahaja periportal, tetapi juga di pusat lobula. Bilangan hepatosit positif orcein dan metallothian meningkat, kandungan tembaga dalam 1 g tisu hati kering meningkat hampir 9 kali berbanding dengan tahap sebelumnya [Janssens A. et al. 1984]. Penyusupan selular parenchyma lobula dan nekrosis hepatosit semakin meningkat, fibrosis semakin meningkat di dalam portal portal. Tisu penghubung porto-portal septa lobus hepatic overgrow, dan oleh itu lobus palsu monolobular terbentuk.

Peringkat IV PBC - sirosis hati - dicirikan oleh semua tanda-tanda sirosis monolobular. Hati mempunyai permukaan halus dan berwarna hijau gelap. Mikroskopik dicirikan oleh ketiadaan dalam stroma portal salur hempedu kecil dan sederhana berkaliber, percubaan tumpuan cholangiol, cholestasis periferi dan centrilobular, pengumpulan bahan oreinpositif (protein berkaitan tembaga) dalam hepatosit, akumulasi limfositik fokal dalam septa berserat. Manifestasi hipertensi portal presinusoidal dikaitkan dengan komponen sinusoidal dan postsynusoidal.

Sirosis biliar utama

Pemeriksaan pesakit dengan diagnosis awal sirosis hati etiologi yang tidak ditentukan. Definisi komplikasi yang berkaitan. Rancangan pemeriksaan dan rawatan, perumusan diagnosis akhir. Ligation endoscopic varises daripada esofagus.

Hantar kerja yang baik dalam asas pengetahuan adalah mudah. Gunakan borang di bawah.

Pelajar, pelajar siswazah, saintis muda yang menggunakan asas pengetahuan dalam kajian dan kerja mereka akan sangat berterima kasih kepada anda.

SBEE HPE "Universiti Perubatan Negeri Krasnoyarsk. prof. V.F. War-Ash

Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia

Jabatan Perubatan Dalaman nombor 2 dengan kursus ini

DIAGNOSIS KLINIKAL: sirosis biliary utama (AMA positif) kelas B untuk anak-minum. Komplikasi: Hipertensi Portal (Ascites, GVHD III.st., Splenomegaly), encephalopathy hepatic I st. HPAI dengan aliran darah cagaran) Kegagalan sel hepatik, gastritis kirrotik: bulbit erosif

Kurator: 422 kumpulan pelajar

Fakulti Perubatan Vzhesinskaya Maria Alexandrovna

Krasnoyarsk, 2015

1. Nama: Firsova Olga Petrovna

3. Umur: 63 tahun

4. Kebangsaan: Rusia

5. Pendidikan: Khas khas

6. Specialty: Perunding-Operator di Sberbank Persekutuan Rusia

7. Tempat kerja: Pesara

8. Tempat kediaman: G. Borodino y. Hope 2

9. Tarikh kemasukan, apabila diarahkan, dengan diagnosis apa: 1.09.2015, diarahkan oleh doktor tempatan dengan diagnosis sirosis hati.

10. Diagnosis awal: Cirrhosis hati etiologi yang tidak ditentukan.

11. Diagnosis klinikal Kelas cirrhosis biliary (AMA-positif) kelas B dalam Child-Pugh. Komplikasi: Hipertensi Portal (Ascites, GVHD III.st., Splenomegaly), encephalopathy hepatic I st. HPAI dengan aliran darah cagaran) Kegagalan sel hepatik, gastritis kirrotik: bulbit erosif.

Pesakit mengadu sakit berulang pada hipokondrium yang betul, rasa kenyang, kepahitan di dalam mulut, belching, dan loya. tidak terikat dengan apa-apa, peningkatan saiz abdomen (sehingga 120 cm), bengkak kaki, peningkatan suhu pada waktu malam hingga nombor subfebril (37.2 C 0) dengan menggigil, kadang-kadang kulit gatal. Selera disimpan. Kurangkan berat badan pada 10 kg dalam masa 2 bulan. Kerusi itu biasa, dihiasi, tanpa kekotoran patologis, terkadang sembelit hingga 2-3 hari.

Sehingga Jun 2015, tiada aduan daripada organ pencernaan telah diperhatikan. Dari bulan Jun, sakit muncul di kawasan perut kanan dan peningkatannya (sehingga 120 cm pada lilitan). Saya pergi ke doktor di tempat kediaman, menurut imbasan ultrasound, ascites dikesan. Diuretik ditetapkan (Verasponer, furoimimide) dan hepatoprotectors (Helever). Terhadap latar belakang ini, jumlah abdomen mula berkurang dan berat badan mula menurun (dia kehilangan 10 kg dalam 2 bulan). FGS mendedahkan urat varikos esofagus, gastritis cetek, bulbit erosif. Menurut irigoskopi, tiada patologi. Dihantar kepada KKB untuk menjelaskan diagnosisnya. Semasa pemeriksaan pesakit luar di KKB - cytolisis sehingga 2.5 norma, hiperbilirubinemia kepada 42 disebabkan kedua-dua pecahan, peningkatan sederhana dalam kolestasis, peningkatan ESR sehingga 63, penanda VH adalah negatif; ultrasound - tanda-tanda sirosis hati dengan perkembangan aliran darah cagaran, cecair pada panggul; pada vena varikos FGS esophageal III. Di hospital untuk menjelaskan etiologi penyakit, pembetulan terapi.

Pesakit lahir bayi jangka panjang. Adakah anak kedua dalam keluarga. Dibangunkan dan dibesarkan dalam keadaan yang baik dan keadaan hidup. Perkembangannya adalah normal. Dia mula bekerja pada usia 18 tahun. Tiada bahaya pekerjaan. Dia tinggal dan bekerja di bandar Borodino. Pada masa ini, pesakit adalah pesara. Kerja terakhir selama 15 tahun tidak mempunyai bahaya profesional. Tempat pekerjaan: perunding pengendali di Sberbank Persekutuan Rusia. Kerja di dalam rumah, waktu kerja 8 jam, istirahat makan tengah hari 30 minit, 1 hari dalam seminggu, bercuti 28 hari setahun. Saiz keluarga adalah 8 orang (suami, 2 anak, 4 cucu). Dia tinggal bersama suaminya di sebuah rumah persendirian. Sakit pemakanan biasa. Sentiasa tinggal di udara segar, kurang senaman. Kehidupan seks hidup dengan 20 tahun. Sejarah 5 kehamilan, 2 kelahiran. Menstruasi berakhir pada usia 50 tahun.

Penyakit yang ditangguhkan: Cacar air, difteri, campak semasa kanak-kanak, penolakan tuberkulosis, penolakan hepatitis, penafian diabetes, penularan penyakit buah pinggang, asma bronkial menafikan, penyakit menular seksual menafikan, asma bronkial menafikan, penafian HIV. Operasi yang dipindahkan: tiada.

Sejarah keluarga: nenek-adenocarcenome perut.

Sejarah alahan: tiada.

Keadaan keseluruhannya memuaskan. Kesedaran adalah jelas. Kedudukan pesakit aktif. Bina jenis normostenicheski yang betul, ketinggian 160 cm, berat 60 kg. BMI = 23 kg / m 2 (sesuai dengan norma). Pemakanan adalah memuaskan. Postur lurus. Suhu badan 36.2 mm Hg. Warna jaundis kulit. Terdapat gatal-gatal. Pada kulit dada, bahu, tereangiectasia berganda, pada kulit perut ke kanan tandan terdapat formasi yang serupa dengan erythema nodosum, sehingga diameter 4 cm. Membran mukus yang kelihatan mempunyai warna kuning (sclera). Pertumbuhan rambut pola perempuan. Turgor kulit dikurangkan. Plat kuku bulat, berwarna merah jambu pucat.

Perkembangan keseluruhan sistem otot adalah baik, tidak ada rasa sakit ketika merasakan otot. Atrofi dan hypertrophy kumpulan otot individu tidak dipatuhi. Seals dalam ketebalan otot tidak dikesan. Nada otot disimpan. Kekuatan otot anggota atas dan bawah cukup. Dedaunan tulang, tidak dikenalpasti. Kesakitan mengenai penorehan dan palpasi tidak dinyatakan. Tiada kesakitan apabila merasakan sendi. Gabungan konfigurasi biasa. Mobiliti aktif dan pasif di dalam sendi sepenuhnya.

Nodus limfa tidak digambarkan, tidak dapat dirasakan. Kulit warna kuning yang bersebelahan dengan nodus limfa, selulosa hipodermik tidak berubah.

Pemeriksaan dada: Bentuk dada adalah silinder. Bahagian kiri dan kanan adalah simetri, tulang belakang dan bilah bahu terletak pada tahap yang sama. Kedua-dua bahagian dada terlibat dalam tindakan bernafas secara merata. Kyphosis thoracic tidak berubah. Sudut epigastrik ialah 90 o. Jenis pernafasan bercampur-campur. NPV - 17 seminit. Irama bernafas betul

Palpasi dada: palpasi dada tidak menyakitkan. Keanjalan dada adalah memuaskan. Gegaran suara adalah sama di kedua-dua belah pihak. Lingkaran dada di sudut sudut bilah bahu di belakang dan tulang rusuk IV di depan: dengan pernafasan yang tenang adalah 95 cm, pada ketinggian maksimum penyedutan 105 cm, pada ketinggian maksimum 90 cm

Perkembangan dada:

Dengan perkusi komparatif, bunyi pulmonari yang jelas dicatatkan di kawasan simetri.

Sirosis biliar utama

Sirosis biliary primer (PBC) adalah penyakit kronik yang merosakkan kronik saluran empedu interlobular dan septal yang bersifat autoimun, yang membawa kepada perkembangan kolestasis.

Kejadian penyakit cirrhosis biliar utama

PBC adalah penyakit etiologi yang tidak diketahui di mana saluran hempedu intrahepatik dimusnahkan secara beransur-ansur. Pada tahun 1826, Rayer dalam karyanya "Penyakit Kulit" menerbitkan laporan pertama mengenai xanthomas dan xanthelasmas yang ditemui pada wanita pertengahan umur. Penyakit ini mula-mula dijelaskan pada tahun 1851 oleh Addison dan Gall, yang menemui hubungan antara keadaan kulit (bukaan xanthomas) dan hepatopati. Istilah "PBC" tidak tepat, seperti pada peringkat awal proses patologi terdapat tanda cholangitis yang merusak non-purulen.

Prevalens. Prevalens purata PBC adalah 40-50 kes bagi 1 juta orang dewasa. Penyakit ini diterangkan di hampir semua kawasan geografi. Ia berlaku terutamanya pada wanita (nisbah lelaki dan wanita yang terlibat adalah 6:10, masing-masing) dari umur purata (35-60 tahun) dan mungkin mempunyai ciri keluarga. Kebarangkalian untuk membangunkan penyakit ini di kalangan waris seterusnya ialah 570 kali lebih tinggi daripada populasi. Setiap tahun, PBC jatuh dari 4 hingga 15 orang setiap 1 juta penduduk.

Kursus penyakit cirrhosis biliar utama

Terdapat kaitan antara kejadian PBC dan antigen histocompatibility: khususnya, B8, DR3, DR4, DR2 adalah ciri-ciri pelbagai penyakit autoimun. Di samping itu, antigen HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA sering dijumpai. Data-data ini menunjukkan peranan penting latar belakang imunogenetik, yang menentukan kecenderungan keturunan. Dalam perkembangan PBC, perlu mengambil kira faktor persekitaran. Pelbagai agen bakteria yang boleh mencetuskan tindak balas imun kerana meniru molekul dengan Er-subunit piruvat dehidrogenase, yang merupakan sasaran untuk AMA, dan peptida kelas HLA II, mendakwa sebagai faktor pencetus. Peranan faktor hormon dikecualikan, dengan mengambil kira nisbah bilangan wanita dan lelaki yang berpenyakit.

Penyakit ini disebabkan oleh gangguan imun yang ketara yang membawa kepada pemusnahan saluran hempedu. Pada masa ini, tiga kemungkinan mekanisme pemusnahan imun epitel biliary di PBC dipertimbangkan:

  • Induksi tanggapan sel T disebabkan oleh interaksi antara sel-sel antigen-presenting dan sel-sel pembantu T-1.
  • Interaksi langsung sel T helper dengan MHC antigen kelas II (kompleks histokompatibilitas utama), dinyatakan pada cholangiocyte. Dalam kedua-dua kes ini, kemusnahan boleh dilakukan oleh kedua-penguat T-limfosit dan NK-limfosit dengan penyertaan antibodi dalam tindak balas sitotoksis selular yang bergantung kepada antibodi.
  • Kerosakan sel oleh sitokin pro-radang larut yang disekat oleh interaksi sel penyerap antigen (APC) dengan T-pembantu. Tanda segera kematian sel-sel epitelium bilier adalah apoptosis, yang boleh dilakukan oleh jenis 1 T-pembantu yang membawa Fas-ligand dan disekresi oleh subpopulasi sel ini oleh sitokin (IFN-y, IL-2). Pada masa ini, persoalan sedang dibincangkan sama ada sel-sel epitelium biliari sendiri boleh menjalankan pembentangan antigen oleh CD4 + T-limfosit atau ini memerlukan bantuan AIC profesional. Ekspresi nyamuk antigen histocompatibility class II (HLA-DR dan DQ) dan molekul perekatan antara sel (ICAM-1) pada cholangiocytes pada pesakit dengan PBC berhujah memihak kepada mekanisme pertama. Dalam perkembangan lanjut PBC terdapat kerosakan kimia kepada hepatosit akibat pelanggaran saliran empedu, akibat pemusnahan saluran empedu kecil. Bilangan saluran hempedu intrahepatik berkurangan, yang menyumbang kepada pengekalan asid hempedu, bilirubin, kolesterol, tembaga, bahan lain yang biasanya dirembeskan atau dikeluarkan ke dalam hempedu. Kepekatan tinggi asid hempedu dan bahan lain memburukkan lagi kerosakan sel-sel hati.

Di PBC, tindak balas yang sama dengan penolakan rasuah mungkin khusus untuk disfungsi T-limfosit sitotoksik. Saluran epitelium dan hempedu yang menyusup dengan limfosit T sitotoksik dan limfosit SB4-limfosit Cytokin yang dihasilkan oleh limfosit T yang aktif menyumbang kepada kerosakan sel-sel epitelium saluran empedu (ductula) Dalam kes ini, bilangan dan fungsi fungsian penekan T berkurangan. Meningkatkan pengeluaran antigen kelas I HLA dan ungkapan antigen kelas HLA d0. nampaknya peranan sistem imun dalam memusnahkan saluran. Terdapat kehilangan toleransi terhadap tisu yang membawa sejumlah besar antigen histocompatibility. Menurut banyak ciri, PBC mewakili rasuah berbanding reaksi tuan rumah.

Perhatian perlu dibayar kepada pengeluaran isohemagglutinin, yang ditentukan dalam kepekatan yang lebih tinggi dalam serum pesakit dengan PBC berbanding dalam serum pesakit dengan penyakit hati yang lain.

Dalam patogenesis PBC, peranan penting diberikan kepada antigen mitokondria dan AMA. Mekanisme langsung kematian sel epitel hempedu adalah apoptosis, yang boleh dilakukan dengan jenis 1 T-pembantu yang membawa Fas-ligand, sitokin IFN-y, IL-2. Mungkin, autoantigen utama dikaitkan dengan mitokondria. AMA spesifik dikesan dalam 35% pesakit dan berfungsi sebagai penunjuk mekanisme autoimun PBC. ANA dikesan dalam 20-50% pesakit. Kehadiran AMA terletak pada membran mitokondria dalaman khusus untuk kompleks 2-oxoacid dehydrogenase yang terletak di membran mitokondria dalam adalah ciri PBC. Dalam PBC, autoantibodi kepada komponen Er kompleks dehidrogenase piruvat (PDC-E2) paling sering dikesan oleh AMA dan menekan aktiviti PDC-Er bertindak sebagai sasaran yang bergantung kepada imun. Antibodi diwakili oleh IgG3IgM dan terdapat dalam serum dan hempedu pesakit. Hubungan antara aktiviti proses dan tahap PB-spesifik B-sel dalam serum telah ditubuhkan. Sasaran untuk perkembangan tindak balas keradangan dan tindak balas imun adalah saluran empedu AMA yang dikaitkan dengan membran apikal sel epitelium saluran empedu, di permukaan yang merupakan protein kelas kompleks histokompatibiliti utama (MHC) II. Ekspresi lanjut berlaku pada peringkat akhir penyakit ini. Kehadiran sel T yang aktif dikaitkan dengan proses nekroinflamasi yang berterusan di saluran hempedu. Molekul adhesi yang meningkatkan tindak balas imun dijumpai pada sel-sel epitelium bilier dan limfosit. T-limfosit memainkan peranan penting dalam kerosakan saluran empedu intrahepatik. Di dalam darah perut dan hati pesakit PBC, T-pembantu RBS-E2 yang positif SB4 dikesan (Txi dan TX2). Di hati pesakit, Txi mendominasi, merangsang tindak balas imun selular melalui pengeluaran IL-2 dan IFN-y. Pada pesakit dengan antibodi anti-mitokondria (AMA) dikesan dalam darah dalam 95% kes. Telah ditubuhkan bahawa mitokondria adalah pengeluar utama yang bebas. Radikal dalam badan, pembentukan yang meningkat dengan kepekatan intraselular yang tinggi garam hempedu. Radikal bebas mencetuskan pengaktifan caspase yang menjalankan cadang apoptotik, yang akhirnya membawa kepada kematian epitel biliary. Pengaktifan T-limfosit dengan penglibatan seterusnya limfosit B dan penghasilan antibodi boleh mengakibatkan pemusnahan sel-sel epitelium saluran hempedu. AMA balas tindak balas dengan komponen sub-sel bakteria gram-negatif dan gram-positif.

Kesan pro-inflamasi leukotrienes terkenal. Endotoxin melepaskan leukotrien (LTC-4, LTD-4 dan LTE-4), yang boleh menyebabkan hepatitis fulminant selama 6 jam. Tiga jenis sel hati mempunyai keupayaan untuk menghasilkan leukotrienes: sel-sel kupffer stellate, sel mast dan, mungkin, hepatosit. di PBC, terdapat dua sebab: ada satu sama lain, terdapat satu monocytic dan makrofag yang menyusup yang menghasilkan leukotrien, di sisi lain, rembesan leukotrien dengan hempedu boleh menjadi sukar disebabkan perubahan biliari biasa. Oleh itu, kelewatan leukotrien dapat mengakibatkan kerosakan teruk pada struktur organ.

Gejala penyakit sirosis biliar utama

Ciri-ciri manifestasi klinikal:

Pembedahan penyakit asymptomatic, perlahan dan pantas progresif dibezakan. Wanita merupakan 90% pesakit dengan PBC. Umur purata pesakit adalah 35-60 tahun, tetapi turun naik dari 20 hingga 80 tahun boleh diperhatikan. Pada lelaki, proses proses patologi adalah serupa. Dalam satu perempat pesakit penyakit itu tidak bersifat asimtomatik. Selalunya, dalam kajian orang-orang tersebut, peningkatan dalam aktiviti fosfatase alkali, GGTP, dan peningkatan paras kolesterol dikesan, AMA dikesan dalam titer diagnostik dengan petunjuk biasa ujian hepatik berfungsi. Penyakit ini bermula dengan tiba-tiba, selalunya terdapat kelemahan, gatal-gatal kulit, tidak disertai dengan penyakit kuning. Sebagai peraturan, pesakit mula-mula beralih kepada ahli dermatologi. Jaundis mungkin tidak hadir pada permulaan penyakit, tetapi muncul 6 bulan-2 tahun selepas permulaan gatal-gatal. Dalam 25% kes, kedua-dua gejala berlaku serentak. Kejadian jaundis sebelum gatal sangat jarang berlaku. Pesakit sering mengalami kesakitan di kuadran atas abdomen.

Asymptomatic PBC dicirikan pada 15% pesakit, yang dicirikan oleh ketiadaan gejala klinikal tertentu. Kira-kira 30% pesakit mungkin mempunyai hepatomegali tanpa splenomegaly. Diagnosis yang sangat awal boleh dilakukan jika enzim penunjuk kolestasis dan antibodi anti-mitokondria meningkat atau sebarang komplikasi telah berkembang. Tempoh penyakit ini dicirikan oleh kursus asimptomatik purata 10 tahun, dan di hadapan manifestasi klinikal - 7 tahun.

Peningkatan gatal pada tahap oligosymptomatik penyakit ini sering membawa pesakit kepada pakar dermatologi, sedikit perubahan psikologi - kepada pakar psikiatri. Pil psikoaktif boleh meningkatkan gejala. Selain keletihan, sakit sendi boleh bergabung. Kira-kira 50% pesakit mempunyai hepatomegali, tetapi kebanyakan limpa tidak diperbesar. Pendarahan dari pembuluh esofagus dilipat pada tahap ini jarang diperhatikan.

Gejala utama tahap aikterik yang nyata adalah gatal-gatal, diperburuk pada waktu malam, mengganggu kehidupan normal. Berus rambut meliputi bahagian belakang, lengan dan pinggul. Xanthelasmas dan xanthomas boleh menyebabkan paresthesia di anggota badan akibat perkembangan polyneuropathy periferal. Jerawat labah-labah, atau labah-labah, eritema palmar, dan kadang-kadang jari mengambil bentuk tongkat drum. Hepatomegali dikesan dalam 70-80% pesakit, dan splenomegali dalam 20%. Asidosis tiub renal dan glomerulonephritis tempatan jarang berlaku. Pesakit mempunyai sensitiviti yang meningkat terhadap ubat-ubatan, terutamanya kepada phenothiazines, hipnotik dan steroid anabolik. Faktor-faktor ini mendorong atau meningkatkan kolestasis dan manifestasi klinikal. Jika jaundis wanita mengandung berterusan selepas mengandung, ia biasanya menunjukkan kemungkinan pembentukan PBC. Pelantikan clofibrate disebabkan oleh kolesterol dan trigliserida serum yang tinggi boleh mengakibatkan pembentukan batu empedu akibat peningkatan rembesan kolesterol ke hempedu.

Pengukuhan atau tidak berkesan rawatan pruritus menunjukkan prognosis yang buruk. Kebanyakan pesakit ini tidak hidup dan 5 tahun. Serum bilirubin biasanya melebihi 5 mg%. Hemeralopia (kebutaan malam) dapat menyebabkan penyerapan vitamin A. Penurunan perubahan tulang dalam bentuk osteoporosis berkembang sebagai komplikasi kolestasis kronik dan terutama disebut dalam penyakit kuning. Pecah spontan, cakera intervertebral gelongsor dan kesakitan tulang umum digambarkan. Adalah dipercayai bahawa penyebab keadaan di atas dikurangkan penyerapan vitamin D. Gangguan penyerapan vitamin K dapat menyebabkan perubahan dalam pembekuan darah. Dalam beberapa kes, terdapat peningkatan kepekatan tembaga dalam plasma dan peningkatan dalam perkumuhan tembaga dalam air kencing.

Di antara manifestasi klinikal lain boleh diperhatikan cirit-birit, steatorrhea. Sakit ulser yang terbentuk dalam duodenum, yang rumit oleh pendarahan. Pendarahan dari vena varikos esofagus mungkin merupakan manifestasi pertama penyakit ini. Pada peringkat ini, hipertensi portal adalah presinusoidal. Terdapat kombinasi PBC dengan hampir semua penyakit autoimun yang diketahui, terutama sekali dengan penyakit sistemik tisu penghubung, khususnya dengan arthritis rheumatoid, dermatomyositis, sistemik lupus erythematosus, scleroderma dan sindrom CREST. Terdapat keratoconjunctivitis, sindrom Sjogren. Manifestasi kulit lain termasuk planil kapiler dan lichen immunocomplex. Thyroiditis autoimun berkembang dalam kira-kira 20% daripada kes, goiter toksik yang tersebar sering dijumpai. Terdapat kemungkinan perkembangan thrombocytopenia autoimun di PBC dan rupa autoantibodies kepada reseptor insulin. Perkembangan glomerulonephritis membran yang berkaitan dengan IgM disebut pada bahagian buah pinggang. Akibat pemendapan tembaga di tubulus renal distal, asidosis tiub renal boleh berkembang. Pengurangan aliran keluar hempedu dan kerosakan imun kepada pankreas menyumbang kepada perkembangan kegagalannya. Fibrosis interstisial diperhatikan di bahagian sistem pernafasan. Perkembangan proses tumor pelbagai penyetempatan sering diperhatikan.

Di peringkat akhir, kita melihat gambaran terperinci tentang sirosis hati. Jaundis boleh disertai dengan pemendapan melanin dalam kulit. Xanthelasma, xanthomas dan palmar eritema meningkat. Ascites, pendarahan dari vena varikos esophagus dan perut, sepsis atau koma hepatic akhirnya menyebabkan kematian.

Diagnosis penyakit Cirrhosis biliar utama

Ciri diagnostik:

Penting dalam diagnosis PBC adalah hiperbilirubinemia yang teruk, yang mencerminkan proses dekompensasi dan, bersama dengan penunjuk kegagalan hati yang lain, adalah faktor prognostik yang tidak baik untuk perjalanan penyakit. Peningkatan aktiviti fosfatase alkali (alkali phosphatase) diperhatikan, sebagai peraturan, lebih daripada 4 kali, AcAT sebanyak 2 kali; Titer AMA ialah 1: 40 hypergammaglobulinemia.

Microglobulin didapati terutamanya dalam pesakit PBC yang menghidap keratoconjunctivitis kering, dan di dalam air liur pesakit dengan sjogren cider. Microglobulin saling berkaitan dengan kepekatan IgG dan bergantung kepada peringkat histologi individu, yang dapat dilihat dalam tindak balas penolakan rasuah semasa pemindahan hati.

Immunoglobulin M adalah penunjuk biokimia penting dalam diagnosis PBC. Ia dijumpai sebagai monomer dan mempunyai sifat fizikokimia yang berbeza daripada IgM polimer pada orang yang sihat. Pada pesakit dengan IgM monomerik, terdapat peningkatan dalam cryoglobulin dan kompleks imun. Dalam pesakit dengan PBC, IgM disintesis dalam hati dan usus kecil.

Pada pesakit dengan hepatitis kronik dan PBC, sekretariat IgA dinaikkan. Dengan mikroskop elektron, IgA dapat dikesan dalam sel-sel endothelial kaliber kecil saluran empedu. Walau bagaimanapun, kekurangan IgA, walaupun sangat jarang, boleh didiagnosis dalam PBC (hanya dalam 0.3% daripada jumlah penduduk). Kekurangan IgA juga didapati dalam sistemik lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, sindrom Sjogren, dan penyakit yang serupa dengan keadaan ini.

Dalam 50% pesakit dengan PBC, kepekatan IgG dalam darah meningkat.

Antibodi anti-mitokondria didapati dalam subkumpulan dengan kandungan IgG-3 yang tinggi. Kembali pada tahun 1965, Walker et al. dijelaskan antibodi anti-mitokondria (AMA), yang pada pesakit dengan PBC berinteraksi dengan mitokondria hati tikus, buah pinggang tikus, dan jantung seekor lembu. Selepas pemisahan membran mitokondria dalaman dan luaran, didapati bahawa antibodi terbentuk terhadap antigen membran dalaman. Antigen sensitif spesifik PBC ini dinamakan M-2. Dari sudut pandangan klinikal, sangat menarik bahawa, bergantung kepada kehadiran antibodi anti-mitokondria, pesakit PBC boleh dibahagikan kepada 3 kumpulan: kumpulan pertama hanya mempunyai antibodi anti-M-2, anti-M-2 dan anti-M-8 yang kedua, anti-M-2, anti-M-4 dan anti-M-8 antibodi.

Bergantung kepada kaedah penentuan, antibodi antinuklear (AHA) dikesan dalam 10-40% pesakit dengan PBC. 40% pesakit dengan PBC mempunyai antibodi untuk membran hepatosit. Mereka semua milik IgM.

Di samping itu, pada pesakit dengan PBC, antibodi kepada mikrofilamen, filamen pertengahan dan microtubules telah dijumpai, yang terdapat dalam sitoplasma dan membentuk sitoskeleton yang dipanggil.

Penunjuk yang sangat sensitif adalah pseudo-cholinesterase, yang disintesis hanya oleh sel-sel hati. Jika tahapnya lebih tinggi daripada 1000 IU pada peringkat akhir penyakit, ini mungkin menunjukkan prognosis yang buruk. Dengan peningkatan cholestasis, kepekatan tembaga dalam tisu hati meningkat. Tahap tembaga boleh setinggi 1000 mg / g bahan kering, yang bersamaan dengan kepekatan yang terdapat dalam penyakit Wilson atau pada kanak-kanak dengan sirosis hati India. Tembaga dikesan dalam kepekatan tinggi dalam serum, air kencing dan ginjal, terutama di tubula, di mana ia terlibat dalam pembangunan asidosis tiub ginjal. Pengendalian tembaga adalah sekunder. Pada masa ini, terdapat pendapat bahawa tembaga tidak memainkan peranan etiologi dalam perkembangan penyakit ini. Tembaga hepatik berkumpul di lisosom hepatosit. Sesetengah penulis menggambarkan hypo-zincaemia, yang lain - peningkatan dalam zink dalam darah.

Ujian makmal tidak dapat membezakan antara vnutripechenochnyi dan cholestasis extrahepatic, oleh itu menggunakan kaedah tambahan penyelidikan mempunyai kepentingan menengah, seperti ultrasonografi, radionuklid diagnostik gepatobilistsinti-graphy (GBSG), intravena Cholangiography transhepatic Cholangiography, endoskopik cholangiopancreatography songsang (ERCP), dikira tomografi. ERCP amat penting ketika melakukan diagnosis banding dengan PSC. Kaedah-kaedah ini memungkinkan untuk mencirikan keadaan sistem biliary, pundi hempedu, dengan itu membolehkan untuk tidak memasukkan kolestasis extrahepatic.

Apabila menjalankan kajian histologi hepatobioptata, 4 peringkat morfologi PBC diasingkan.

Peringkat I (portal) dicirikan oleh pemusnahan keradangan saluran hempedu interlobular dan septal. Perubahan adalah tumpuan. Keradangan disertai oleh nekrosis rantau periductal, pengembangan dan penyusupan saluran portal oleh limfosit, sel plasma, makrofag, eosinofil diperhatikan. Antara sel yang menyusup saluran portal, terdapat folikel limfoid yang terbentuk. Parenchyma lobus hepatik kekal utuh pada tahap ini. Tanda-tanda histologi kolestasis tidak ditentukan.

Tahap II (periportal) ditunjukkan oleh percambahan saluran hempedu. Penyusupan keradangan melangkaui laluan portal. Bilangan saluran hempedal interlebular dan septal berkurang apabila mereka mengurai. Saluran portal "Kosong" muncul, infiltrat keradangan yang tidak mengandungi salur hempedu. Sehubungan dengan pengurangan saluran empedu, tanda-tanda cholestasis yang terdapat di hati (dalam hepatosit periportal, granul positif orcein dikesan, kemasukan pigmen hempedu, sitoplasma hepatosit menjadi bengkak, degradasi, korpuscongan Mallory muncul).

Tahap III (septal) dibezakan oleh perubahan fibrotik tanpa pembentukan nod regenerasi. Terdapat helai tisu penghubung, memanjang dari saluran portal dan menghubungkan saluran berdekatan (portal porto-portal), urat tengah dengan saluran portal (port-central septas). Penyusupan keradangan merebak melalui helai tisu penghubung. Proliferasi saluran hempedu diperparah, manifestasi kolestasis tidak hanya meliputi periportal, tetapi juga ke kawasan tengah. Pengurangan saluran hempedal interlebular dan septal sedang berjalan. Kandungan tembaga dalam tisu hati bertambah (lihat rajah XVIII inlays yang berwarna).

Peringkat IV (sirosis) - gambaran morfologi daripada myro-Ronodular sirosis dengan arkitekik hati yang merosakkan hati dan pembentukan nod regeneratif terhadap latar belakang perubahan fibrotik yang dinyatakan; tanda-tanda cholestasis periferi dan pusat.

Kriteria diagnostik PBC:

  • Pruritus yang sengit, manifestasi extrahepatic (sindrom kering, arthritis rheumatoid, dan lain-lain).
  • Peningkatan sebanyak 2-3 kali aktiviti enzim kolestasis.
  • Tiada perubahan daripada saluran empedu extrahepatic
  • Kehadiran AMA dalam titer 1-40 dan ke atas.
  • Meningkatkan IgM dalam serum.
  • Ciri-ciri perubahan morfologi dalam punctate hati.

Diagnosis PBC mungkin ada kehadiran kriteria ke-4 dan ke-6 atau 3-4 tanda-tanda yang ditunjukkan.

PBC dibezakan dengan halangan saluran empedu extrahepatic, cholangitis sclerosing primer, cholangiocarcinoma, hepatitis autoimun, kolestasis ubat, hepatitis C virus kronik, sarcoidosis.

Untuk diagnosis pembezaan PBC dengan halangan saluran empedu extrahepatic, kololitis sclerosing primer, hipoplasia saluran hempedal intrahepatic, bersama dengan definisi AMA, visualisasi pokok biliary (sonografi endoskopi, endoskopik retrograde atau percutaneus transpolasi cholangiography) adalah sesuai. Untuk mengecualikan hepatitis autoimun membolehkan pengenalpastian tanda-tanda imunologi seperti kelas AMA M-2, kekerapan IgM dalam serum darah, dalam biopsi hati menentukan spesimen kerosakan saluran hempedu terhadap perubahan parenchyma, pemusnahan saluran hempedal interlobular dan septal. Dalam membezakan PBC dengan kolestasis perubatan, disertai dengan penanda autoimunisasi, sel epithelioid dan granuloma sel gergasi, yang berbeza daripada granuloma dalam PBC dengan sejumlah besar leukosit eosinofilik, membantu dalam spesimen biopsi hati dalam kes-kes ini.

Rawatan penyakit Cirit-birit utama

Ciri-ciri rawatan PBC:

Pada masa ini, tidak ada terapi khusus yang cukup berkesan untuk PBC.

Diet termasuk pengambilan protein yang mencukupi dan mengekalkan pengambilan kalori yang diperlukan. Di hadapan steatorrhea, pengambilan lemak neutral adalah terhad kepada 40 g / hari.

Dalam rawatan pruritus memohon ubat:

  • kolestyramine, dos ubat adalah 12 g / hari; kolestipol 5-30 g / hari (dengan cholestyramine tolerability yang rendah);
  • Asid ursodeoxycholic (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg sehari;
  • phenobarbital 0.05 g (inducer oksidasi mikrosomal hepatik);
  • opoate naloxone antagonis pada dos 0.4 mg 3 kali sehari (parenteral),
  • antagonis jenis reseptor 5-hydroxytryptamine 3 ondan-setron;
  • rifampicin 300-450 mg / hari;
  • Fosamax (alendronate) pada 10 mg sehari dan premen pada 0.6 mg sehari.

Antara ubat terapi patogenetik membuktikan keberkesanan glucocorticosteroids dan sitostatics.

Penggunaan bisphosphonate pada pesakit yang dirawat dengan steroid glucocorticoid, dengan ketara menstabilkan ketumpatan tulang tulang belakang.

Colchicine menghalang sintesis kolagen dan meningkatkan kemusnahannya. Ubat ini meningkatkan fungsi sintetik hati. Cyclosporin A memudahkan simptom dan meningkatkan parameter biokimia, tetapi pada masa yang sama ia mempunyai nefrotoxicity dan kesan hipertensi.

Methotrexate dalam dos 15 mg secara lisan sekali seminggu juga membantu mengurangkan keparahan gejala dan mengurangkan aktiviti biokimia. Kesan sampingan utama ini mungkin adalah perkembangan fibrosis paru-paru, yang menimbulkan perubahan fibrotik pada paru-paru.

Ubat pilihan adalah asid ursodeoxycholic (UDCA), yang mempunyai kesan choleretic, cytoprotective, antiapoptotic, immunomodulatory dan hypocholesterolemic. Penggunaan jangka panjang UDCA meningkatkan parameter biokimia, termasuk bilirubin serum, meningkatkan kelangsungan hidup, memperlambat perkembangan histologi, perkembangan sirosis dan hipertensi portal.

Pada masa ini, percubaan sedang dibuat untuk menggunakan gabungan pelbagai ubat, khususnya, UDCA dengan methotrexate, budesonide, colchicine, dan sebagainya. Ubat ini diberikan intravena pada dos 400-800 mg. Ademethionine terlibat dalam proses remetilasi dan resulfurisasi. Dalam kes ini, ademetionin bertindak sebagai penderma kumpulan metil atau sebagai induk enzim. Dadah, yang mengambil bahagian dalam tindak balas transmelirovanie, salah satunya adalah sintesis phosphatidylcholines yang meningkatkan pergerakan membran, meningkatkan polarisasi mereka, seterusnya meningkatkan fungsi sistem pengangkutan asid empedu yang berkaitan dengan membran hepatosit.

Apabila hipovitaminosis D dikesan, terapi penggantian ditetapkan:

  • Vitamin D dalam dos 50,000 ME secara lisan 3 kali seminggu atau 100,000 ME intramuscularly 1 kali sebulan.
  • dalam rawatan osteomalacia dengan adanya gejala, kaedah pilihan adalah pemberian oral atau parenteral 1,25-dihydrooxivitamin D3, dithronel (etidronate) 400 mg selama 14 hari, diikuti dengan tambahan kalsium 500 mg sehari selama 2.5 bulan.
  • dengan sakit tulang yang teruk, pentadbiran kalsium intravena (15 mg / kg sehari sebagai kalsium glukonat dalam 500 ml 5% penyelesaian glukosa) berkesan selama 7 hari.

Kaedah hemocorrection extracorporeal digunakan untuk kegatalan refraktori, digabungkan dengan hypercholesterolemia dan neuropati xanthoma.

Fototerapi dalam bentuk sinaran UV selama 9-12 minit setiap hari boleh mengurangkan gatal-gatal dan pigmentasi.

Transplantasi hati adalah satu-satunya rawatan untuk pesakit dengan sirosis, yang rumit oleh perdarahan dari urat varicose esofagus dan perut, asma refraktori, encephalopathy hepatic, osteoporosis teruk dengan patah tulang spontan, cachexia. Walau bagaimanapun, ia dipercayai bahawa pemindahan perlu dilakukan sebelum permulaan penguraian fungsi hati, dan keputusan muktamad mengenai operasi perlu dibuat secara kolektif oleh pengamal dan pakar bedah am. Kajian komprehensif telah mengesahkan bahawa pemindahan perlu dilakukan seawal mungkin, dan ini sebenarnya boleh membawa kepada peningkatan jangka hayat. Kambuhan PBC selepas pemindahan berlaku pada 10-15% pesakit. Imunosupresan yang kini digunakan dalam tempoh selepas pemindahan ini menghalang perkembangan penyakit. Masalah utama selepas pemindahan hati adalah tindak balas penolakan rasuah, tetapi dapat dirawat dengan standar cyclosporin A dan prednisolone. Malangnya, rawatan dengan siklosporin A disertai dengan tahap nefrotoxicity dan hipertensi yang tinggi, yang ketara mengehadkan penggunaannya. Dalam keadaan ini, gabungan dengan UDCA dapat membantu.

Ramalan:

Bergantung pada peringkat proses. Apabila tanpa gejala semasa jangka hayat mencapai 15-20 tahun atau lebih. Permulaan simptom dengan ketara mempercepatkan perjalanan penyakit. Purata jangka hayat bagi pesakit dengan manifestasi klinikal adalah 8 tahun, dan untuk penyakit asimtomatik - kira-kira 16 tahun. Dalam * / s pesakit dengan manifestasi klinikal asimtomatik penyakit ini boleh berkembang dalam tempoh 5 tahun. Untuk yang lain, mereka mungkin tidak muncul untuk tempoh yang lebih lama. Kehidupan, sebagai peraturan, berhubungan dengan tahap hiperbilirubinemia: kelangsungan hidup 5 tahun untuk pesakit dengan manifestasi klinikal adalah 31%, sedangkan untuk kes tanpa gejala adalah sekitar 100%. 50% pesakit yang nyata mati dalam masa 10 tahun. Tetapi walaupun ini, ramalan itu ditentukan dengan kesukaran. Terdapat perdebatan mengenai nilai penanda prognostik yang dipanggil. Walaupun perubahan histologi tidak banyak membantu, kerana 4 tahap morfologi dapat dikesan serentak dalam satu pesakit. Untuk menentukan kelangsungan hidup, model klinik Mayo paling banyak digunakan, di mana umur, bilirubin dan peringkat albumin serum, masa prothrombin, dan edema diambil kira: R = 0.871 loge (bilirubin dalam mg%) - 2.53 loge (albumin dalam g) + 0.039 (umur dalam tahun) + 2.38 loge (masa Prothrombin dalam s) + 0.859 asites.