Penyakit hati berlemak bukan alkohol

Metastasis

Penyakit hati bukan lemak alkohol (disingkat sebagai NAFLD atau NAFLD) adalah penyakit yang disertai oleh pemendapan lemak di dalam sel-sel hati, keradangan dan kemusnahan yang seterusnya. Ini adalah salah satu patologi kronik yang paling biasa dalam sistem bilier, yang berlaku terhadap latar belakang gangguan metabolik, jika tidak ada rawatan yang rumit oleh sirosis dan kegagalan hati berfungsi. Untuk mengelakkan akibat berbahaya dari penyakit ini hanya mungkin dengan keadaan diagnosis tepat pada masanya dan rawatan kompleks yang kompeten.

Sebabnya

NAFLD (jika tidak - steatosis hati, steatohepatosis) disertai dengan ciri-ciri gejala hepatosis alkohol, manakala punca kerosakan organ bukan penyalahgunaan alkohol.

Mekanisme perkembangan penyakit itu tidak difahami sepenuhnya, tetapi doktor telah menyimpulkan bahawa salah satu faktor utama yang mendorong adalah:

  • rintangan insulin (mengurangkan atau kekurangan kerentanan lengkap terhadap kesan insulin);
  • kencing manis jenis II;
  • obesiti;
  • Sindrom metabolik (obesiti dalam kombinasi dengan hipertensi arteri atau diabetes mellitus, kolesterol tinggi dan dislipidemia - pelanggaran metabolisme lipid).

Insulin terlibat dalam metabolisme karbohidrat dan lemak. Apabila ketahanan insulin meningkatkan kandungan insulin dalam darah, yang menyebabkan proses metabolik terjejas. Akibatnya adalah perkembangan kencing manis jenis II, patologi kardiovaskular, sindrom metabolik.

Sekiranya hepatosis berlemak, disebabkan oleh gangguan metabolik, hati tidak hanya menumpuk lemak masuk, tetapi juga mula menyatukan mereka secara intensif.

Sebagai tambahan kepada faktor-faktor ini, berikut boleh mencetuskan perkembangan hepatosis bukan alkohol:

  • sebelum operasi yang ditukar bertujuan untuk penurunan berat badan (anastomosis gastrik atau gastroplasty);
  • penggunaan ubat tertentu yang berpanjangan (Methotrexate, Tamoxifen, Amiodarone, analog nukleosida dan ubat hepatotoxic);
  • kekurangan zat makanan yang berterusan, kehilangan berat secara tiba-tiba;
  • Penyakit Wilson-Konovalov (gangguan congenital metabolisme tembaga, yang membawa kepada penyakit yang teruk sistem saraf pusat dan organ dalaman);
  • mengalahkan toksin (produk petroleum, fosforus).

Darjah dan peringkat

Kandungan lemak dalam hepatosit (sel hati) dalam normal tidak boleh melebihi 5%. Bergantung pada tahap penyimpangan dari norma, 3 darjah hepatosis lemak dibezakan:

Ambil ujian ini dan ketahui jika anda mempunyai masalah hati.

  • cahaya (kandungan lemak sehingga 30%);
  • sederhana (30-60%);
  • diucapkan (di atas 60%).

Dengan pengumpulan lemak berlemak yang besar dalam hepatosit, asid lemak bebas dikeluarkan dari tisu lipid, yang menimbulkan keradangan dan pemusnahan sel-sel berikutnya.

Terdapat 3 peringkat berturut-turut penyakit ini:

  1. Steatosis (hepatosis lemak).
  2. Steatohepatitis Metabolik.
  3. Cirrhosis, yang timbul sebagai komplikasi steatohepatitis.

Steatosis

Tahap pertama penyakit hati bukan lemak alkohol dicirikan oleh peningkatan kandungan asam tak jenuh (trigliserida) dan asid lemak (bebas). Pada masa yang sama, pengangkutan lemak dari hati melambatkan dan pengumpulan mereka dalam tisu organ bermula. Reaksi oksidasi lipid bermula dengan pembentukan radikal bebas yang memusnahkan hepatosit.

Tahap steatosis dicirikan oleh kursus yang perlahan, ia boleh bertahan selama beberapa bulan atau tahun, dan tidak disertai dengan pelanggaran fungsi dasar hati.

Steatohepatitis Metabolik

Tekanan degenerasi lemak menyebabkan perkembangan proses keradangan, penekanan proses pecahan lipid dan kesinambungan pengumpulan mereka. Gangguan metabolik memerlukan kematian hepatosit.

Oleh kerana hati mempunyai kapasiti regeneratif tinggi, pada peringkat awal, sel-sel mati digantikan dengan yang sihat. Tetapi kelajuan proses patologi melebihi keupayaan kompensasi organisma, oleh itu, hepatomegali berkembang dari masa ke masa (pembesaran patologi hati), fizik nekrotik muncul.

Cirrhosis

Dengan pengesanan lewat dan ketiadaan rawatan, steatohepatosis berlalu ke peringkat terakhir, sirosis berkembang - penggantian tisu parenkim hati yang tidak dapat dipulihkan dengan unsur tisu penghubung.

Gejala

Pada peringkat steatosis, penyakit itu hampir tidak asimtomatik. Oleh itu, orang-orang dalam kumpulan risiko utama (yang menghidap kencing manis jenis II dan obesiti) disyorkan menjalani ultrasound hati biasa.

Oleh kerana proses patologi bertambah buruk, pesakit mempunyai simptom-simptom yang tidak spesifik berikut:

  • ketidakselesaan dan kesakitan di hipokondrium yang betul;
  • peningkatan keletihan;
  • kelemahan dan kelemahan.

Kesakitan yang teruk, kesedihan kulit, loya dan muntah berlaku pada peringkat lebih lanjut penyakit ini.

Tisu parenkim hati tidak mengandungi ujung saraf, jadi sindrom kesakitan hanya berlaku pada peringkat steatohepatosis, apabila kapsul badan mula meregangkan terhadap latar belakang keradangan dan hepatomegali.

Apabila steatohepatosis bertukar menjadi sirosis, hipertensi portal berkembang (peningkatan tekanan pada saluran darah hati), dan kegagalan hati berkembang ke titik kegagalan organ lengkap.

Pelbagai komplikasi berkembang:

  • ascites (pengumpulan cecair di rongga perut);
  • splenomegaly (pembesaran limpa);
  • anemia, leukopenia, trombositopenia;
  • gangguan endokrin (gynecomastia, atrofi testis);
  • Kekalahan kulit (penyakit kuning, eritema palmar, urat labah-labah pada kulit, dan lain-lain);
  • hepatic encephalopathy (kerosakan otak dengan toksin yang tidak dinentralisasi oleh hati akibat kemerosotan fungsi organ).

Diagnostik

Untuk diagnosis yang tepat, peperiksaan dan analisis aduan pesakit, pemeriksaan makmal dan instrumental dijalankan.

Kaedah diagnostik makmal utama adalah ujian darah biokimia yang mendedahkan:

  • peningkatan enzim hati;
  • Dislipidemia - trigliserida dan kolesterol yang tinggi dengan lipoprotein "buruk";
  • gangguan metabolisme karbohidrat - toleransi glukosa atau kencing manis jenis II;
  • tahap peningkatan bilirubin, tanda-tanda gangguan metabolisme protein - tahap albumin yang rendah, penurunan masa prothrombin (pada peringkat lanjut penyakit).

Kaedah diagnostik instrumental utama adalah:

  • peperiksaan ultrasound;
  • tomografi yang dikira;
  • pengimejan resonans magnetik.

Sekiranya perlu, biopsi dilakukan (pensampelan tisu hati dan kajian morfologi berikutnya bagi bahan yang dipilih). Biopsi membolehkan membezakan antara peringkat steatosis dan steatohepatitis, untuk menilai tahap dan kelaziman fibrosis. Biopsi adalah prosedur yang agak menyakitkan, oleh itu ia dijalankan hanya mengikut tanda-tanda.

Rawatan

Rawatan penyakit ini dilakukan secara konservatif. Sebagai tambahan kepada penggunaan ubat-ubatan, prasyarat untuk rawatan NAFLD yang berjaya ialah diet, normalisasi dan kawalan berat badan, aktiviti fizikal.

Ubat-ubatan

Rawatan ubat penyakit hati bukan lemak alkohol bertujuan untuk meningkatkan keadaan struktur dan fungsi organ, memperlambat proses menggantikan parenchyma dengan tisu penghubung berserabut.

Biasanya pesakit ditetapkan:

  • Thiazolidones (Pioglizaton, Troglizaton) - meningkatkan kerentanan sel ke insulin, mengaktifkan proses penguraian glukosa, mengurangkan pengeluarannya dalam hati, tisu adiposa, otot;
  • ejen hypoglycemic (Metformin) - mengurangkan kandungan gula dalam darah, digabungkan dengan diet karbohidrat yang rendah dan senaman fizikal harus digunakan dengan berhati-hati, kerana mereka boleh mencetuskan perkembangan hipoglikemia;
  • cytoprotectors (Ursosan dan cara lain berdasarkan asid ursodeoxycholic) - mempunyai kesan hepatoprotective yang jelas, mengaktifkan proses regenerasi sel hati, melindungi mereka dari pengaruh negatif, juga mempunyai kesan choleretic yang jelas dan mencegah perkembangan penyakit batu empedu;
  • penukar peredaran darah (Pentoxifylline, Trental) - mengaktifkan peredaran darah dan proses redoks, dengan itu merangsang pecahan lipid;
  • ubat antihyperlipidemik atau fibril (Gemfibrozil, Clofibrate, Fenofibrate) - mengurangkan tahap lemak organik dalam plasma darah (mengaktifkan proses penguraian dan mencegah pengumpulan), dislipidemia yang betul;
  • Vitamin E - vitamin larut lemak yang terkumpul dalam sel hati, menormalkan proses metabolik dalam hepatosit dan melindungi mereka daripada pengaruh luaran yang negatif;
  • Inhibitor lipase gastrousus (Orlistat) - digunakan untuk merawat obesiti, membetulkan dan mengekalkan berat badan pada orang yang berlebihan berat badan.

Diet

Apabila NAFLD menunjukkan penggunaan nombor terapeutik 5. Cadangan utama kepada pesakit mengenai pemakanan adalah seperti berikut:

  • makan pecahan, 6-7 kali sehari dalam bahagian kecil, dengan hidangan terakhir perlu dilakukan 3-4 jam sebelum tidur;
  • makanan yang digunakan hanya dalam bentuk haba, tidak panas dan tidak sejuk;
  • secara sederhana mengurangkan jumlah lemak yang digunakan (pecahan jisim dalam diet tidak boleh melebihi 30%) dan karbohidrat (sayuran dan buah-buahan harus menjadi sumber utama karbohidrat);
  • mengurangkan pengambilan garam;
  • menghapuskan penggunaan goreng, semua hidangan perlu direbus, dikukus, dibakar atau direbus;
  • menolak produk yang menyebabkan pembentukan gas meningkat (serat kasar, minuman berkarbonat);
  • jika perlu, termasuk dalam makanan diet yang tinggi dalam vitamin B;
  • Minum 2-2.5 liter cecair sehari (ini adalah jumlah air yang dikonsumsi, jus, minuman buah, sup).

Nisbah optimum lemak haiwan dan sayur dalam diet adalah 7: 3, sedangkan kadar harian tidak boleh melebihi 80-90 g.

Aktiviti fizikal

Jenis aktiviti fizikal dalam setiap kes ditentukan secara individu bergantung kepada keadaan pesakit, kehadiran penyakit yang berkaitan, dan peraturan am harus diikuti untuk semua pesakit: bilangan kelas sekurang-kurangnya 3-4 kali seminggu, tempoh satu sesi adalah 30-40 minit.

Yang paling berkesan ialah beban melebihi ambang laktat, iaitu, selepas itu otot-otot tidak menghasilkan asid laktik dan tidak mengalami rasa sakit.

Remedi rakyat

Apabila penyakit hati berlemak bukan alkohol, bru blackberry, buckthorn laut, abu gunung berguna. Mereka kaya dengan vitamin E, yang mempunyai kesan hepatoprotective. Meningkatkan kesan dana ini membantu produk dengan kandungan vitamin C (sitrus, kiwi) dan A (wortel) yang tinggi. Vitamin E larut lemak lebih baik diserap dengan lemak semulajadi yang terdapat dalam mentega, makanan laut, minyak zaitun, kekacang, kacang.

Dari tumbuhan ubat-ubatan juga disyorkan untuk menggunakan decoctions, infusions dan teh:

Penyakit hati bukan lemak alkohol adalah penyakit serius yang, pada tahap lanjut, membawa kepada kemusnahan tisu organ, perkembangan kegagalan hati, sirosis. Walau bagaimanapun, pada peringkat awal, kelahiran semula lemak adalah proses yang boleh diterbalikkan. Dan dengan penghapusan sebab-sebab pelanggaran, perkadaran lipid dalam tisu hati berkurangan.

Sepenuhnya menyingkirkan penyakit itu boleh tertakluk kepada diagnosis tepat pada masanya dan terapi yang berwibawa, pembetulan berat badan. Sekiranya anda menjalani gaya hidup aktif yang sihat, makan dengan betul, dapatkan diagnosis dan merawat penyakit lain dengan tepat pada masanya, perkembangan penyakit lemak boleh dielakkan.

Penyakit hati bukan lemak alkohol pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2: ciri patogenesis dan rawatan

L.A. Zvenigorodskaya 1, A.M. Mkrtumyan 1,2, T.V. Nilova 1, M.V., Shinkin 1, A.V. Petrakov 1

1 GBU "Penyelidikan Klinikal dan Pusat Praktik Moscow" Jabatan Kesihatan Moscow
2 FSBEI dari HE "Moscow State University of Medicine and Dentistry" A.I. Evdokimova "

Diterbitkan dalam jurnal: "Pharmacotherapy yang berkesan" 2017.

Penyakit hati bukan lemak alkohol (NAFLD) kini merupakan salah satu penyakit yang paling biasa dalam hepatologi. Aspek patogenetik yang penting dalam pembangunan NAFLD dianggap ketidakseimbangan asid hempedu.

Pada pesakit diabetes mellitus (DM), penyakit ini berlaku dalam 85-90% kes. Dengan diabetes jenis 2 dan rintangan insulin, fungsi endokrin asid hempedu terjejas, penyerapan mereka berkurangan. Akibatnya, penyusutan fatty hati meningkat, metabolisme lipid terganggu, dan terdapat pengumpulan trigliserida kepadatan rendah dan lipoprotein dalam hati dan plasma. Pengurangan asid hempedung mengarah kepada perkembangan kekurangan biliary dan perkembangan NAFLD. Kekurangan Taurine juga memainkan peranan penting dalam patogenesis NAFLD. Ia mengambil bahagian dalam semua jenis metabolisme. Di samping itu, taurine mengurangkan kandungan produk sisa mikroorganisma dalam kolon (asid lemak rantaian pendek, endotoksin, oksida nitrat). Taurine (Dibikor) mempunyai kesan penstabilan antioksida, antioksidan, detoksifikasi dan membran. Sambutannya dikaitkan dengan pengurangan tahap aktiviti steatohepatitis bukan alkohol pada pesakit dengan diabetes NAFLD dan jenis 2.

Kata kunci: penyakit hati berlemak bukan alkohol, asid hempedu, oksida nitrat, endotoksin, taurin, rawatan dadah kompleks

Pengenalan

Penyakit hati bukan lemak alkohol (NAFLD) selama beberapa dekad telah menjadi tumpuan pakar perubatan yang berbeza. NAFLD diiktiraf sebagai komponen utama sindrom metabolik dan faktor risiko utama untuk perkembangan komplikasi kardiovaskular [1-4]. Kerosakan hati dalam penyakit ini dicirikan oleh distrofi lemak (steatosis) dengan keradangan dan kerosakan pada hepatosit (steatohepatitis bukan alkohol (NASH)) dan perkembangan fibrosis. Dengan perkembangan, terdapat risiko peralihan NAFLD kepada sirosis. Dalam 75% kes, NAFLD dikaitkan dengan obesiti, dislipidemia, hipertensi, diabetes mellitus jenis 2 (DM) atau toleransi glukosa terjejas (IGT) [1, 5, 6]. Proses patologis ini adalah faktor risiko untuk perkembangan aterosklerosis dan perkembangan penyakit kardiovaskular. Peranan tertentu dalam patogenesis NAFLD diberikan kepada pengurangan sintesis dan gangguan pengangkutan asid hempedu (FA), yang disebabkan oleh kerosakan pada membran hepatosit, perencatan sistem enzim dan keradangan.

Asid hempedu - asid monocarboxylic steroid, derivatif asid cholanoic. Mereka terbentuk dalam retikulum endoplasma licin hepatosit dan merupakan rembesan sel epitelium hati. Biosintesis asid lemak dianggap salah satu cara penting untuk menghilangkan kolesterol (kolesterol). Kolam asid lemak pada manusia diwakili dalam kira-kira kuantiti yang sama dengan hidrofobik hidrofobik tinggi, chenodeoxycholic, dan deoxycholic. FA utama dikaitkan dengan glisin dan taurin, yang meningkatkan hidrofilik mereka. Mereka adalah aktivator reseptor nuklear yang mengawal ekspresi gen yang terlibat dalam rembesan, pengangkutan dan metabolisme utama FA, kolesterol dan trigliserida (TG) dalam hepatosit dan plasma [3, 7, 8]. Diabetis jenis 2 dan rintangan insulin (IR), fungsi endokrin GI terjejas, penyerapannya berkurang, yang meningkatkan penyusupan lemak hati, merosakkan metabolisme lipid, dan TG dan lipoprotein ketumpatan rendah (LDL) terkumpul di hati dan plasma. Kekurangan bilier berkembang, menyebabkan penurunan jumlah hempedu dan sirkulasi W. Akibatnya, penyakit hati berlemak dan cholelithiasis berkembang [3, 4, 6, 9-12].

FA adalah pengaktif enzim lipolitik yang meningkatkan aktiviti lipase 10-15 kali. Dalam darah, asid hempedu diangkut terutamanya dengan albumin, serta dengan lipoprotein berkepekatan tinggi (HDL).

Pembentukan hempedu, pengangkutan LCD dikaitkan dengan aktiviti Na / K-ATPase, yang memainkan peranan penting dalam penangkapan hepatocytes chlorides dan bikarbonat dari plasma. Gangguan aktiviti Na / K-ATPase menyebabkan penurunan kepekaan reseptor insulin.

Pelanggaran fungsi pengangkutan hepatosit menyebabkan gangguan metabolisme dadah, perubahan ketoksikan dan keberkesanannya.

Semasa keradangan, aktiviti protein transporter banyak dikurangkan dengan ketara. Pertama sekali, pelanggaran berlaku dalam protein membran pengangkut glukosa. Ini membawa kepada IR, menimbulkan perkembangan tindak balas keradangan vaskular akibat pengeluaran berlebihan sitokin radang oleh tisu adiposa [4, 10, 12]. Lipid peroksidaan menghalang aktiviti enzim - sitokrom oksidase (oleh itu pernafasan tisu terhalang) dan hidroksilase (terlibat dalam penukaran kolesterol ke FA). Di bawah pengaruh spesies oksigen reaktif, bentuk FA yang tidak normal, lipoprotein, lipid dan rembesan hempedu lain sering terbentuk. Hasilnya, sifat fizikokimia dan fungsi fisiologi mereka berubah dan NASH berkembang dan berkembang. Peroxynitrite menghalang enzim rantaian pernafasan mitokondria - membran Na / K-ATPase dan blok saluran natrium. Lebihan dalam sel-sel asid lemak bebas (FFA) meningkatkan pengeluaran spesies oksigen reaktif, dan sintesis oksida nitrat (NO) oleh endothelium diaktifkan dan pembentukannya diaktifkan. Dengan lebihan FFA, insulin yang mengikat oleh reseptor hepatosit berkurangan dan hiperinsulinemia berkembang. Insulin merangsang pembentukan NO. Pengeluaran tinggi N0 diperhatikan dalam endotoxemia, kejutan septik dan kebolehtelapan usus meningkat dalam penyakit usus radang [13, 14].

Endotoxinemia menghalang sistem antioksidan, yang diiringi oleh peningkatan penghancuran FA, pembentukan garam toksik dan peningkatan reabsorpsi. Dalam kes ini, sintesis FA menurun, peningkatan kolesterol. Dalam patogenesis NAFLD, kekurangan taurine memainkan peranan penting. Taurine adalah asid amino sulfo penting, yang merupakan produk akhir pertukaran asid amino yang mengandungi sulfur (methionine, cysteine, cysteamine) [15, 16]. Molekul taurine terdiri daripada dua atom karbon, satu kumpulan sulfon (S03H) dan satu kumpulan amino (NH). Walau bagaimanapun, taurine sintetik biologi tidak mencukupi untuk mengekalkan proses biokimia dalam badan di mana ia terlibat. Sumber taurine utama adalah produk daging dan ikan. Sekiranya terdapat kekurangan pengambilan taurine dari makanan atau sebab lain (iskemia, kencing manis, tekanan, trauma, dan lain-lain), semua jenis metabolisme dalam setiap sel setiap organ mengalami. Oleh itu, kekurangan taurin dalam hati dikaitkan dengan pelanggaran aliran empedu, pembentukan batu, perubahan kolesterol dan metabolisme lipid.

Telah diketahui bahawa taurine, menggabungkan dengan asid cholesterol, terlibat dalam penyerapan lemak dan vitamin larut lemak. Taurine boleh menggabungkan dengan atom klorin, sumbernya ialah asid hipoklorik, yang dihasilkan oleh neutrofil yang diaktifkan. Dalam kes ini, taurin bertindak sebagai agen pengoksidaan dan komponen perlindungan antibakteria. Dalam mitokondria, chloraminotaurin mempengaruhi pemasangan protein rantaian pernafasan dan mempunyai kesan antioksidan. Kompaun ini mengurangkan isyarat radang dalam sel haiwan dengan menghalang pengaktifan faktor nuklear Kappa B. Dalam keadaan bebas, taurine melakukan fungsi penting untuk sel haiwan - peraturan tekanan osmotik dan ion kalsium.

Dengan pengambilan taurine yang tidak mencukupi dari makanan atau atas sebab lain (iskemia, kencing manis, tekanan, trauma, dan lain-lain) semua jenis metabolisme dalam setiap sel setiap organ mengalami. Oleh itu, kekurangan taurin dalam hati dikaitkan dengan pelanggaran aliran empedu, pembentukan batu, perubahan kolesterol dan metabolisme lipid.

Taurine terlibat dalam peraturan perkumuhan biliary. FA utama (cholesterol dan chenodeoxycholic) disintesis dalam hepatik hepatosit daripada kolesterol. Sekunder (lithocholic, ursodeoxycholic, allochol, dan lain-lain) - terbentuk daripada primer dalam kolon.

Dalam pundi hempedu, asid lemak terdapat terutamanya dalam bentuk konjugasi - sebatian berpasangan dengan glisin dan taurin. Produk konjugasi FA dengan taurine adalah taurocholic, taurohenodeoxycholic, dan taurodec-chicholic acid. Konjugasi dengan FA memastikan kestabilan mereka - mereka tidak mendakan pada nilai pH yang rendah dalam saluran empedu dan duodenum. Peranan penting GI dalam penghadaman adalah untuk mempromosikan penyerapan beberapa bahan hidrofobik: kolesterol, lemak, vitamin larut lemak, steroid tumbuhan. Sekiranya tiada LCD, penyerapan komponen makanan yang disenaraikan di atas adalah mustahil. Asid Taurocholic mengurangkan jumlah Escherichia coli dalam cecum [17].

Berbeza dengan FA konjugasi dengan gliserin, tauroconjugat LCD mempunyai tindakan kolera dan menghalang perkembangan cholestasis [18, 19]. Dalam kajian in vitro, asid litik glikol mudah diendapkan oleh kalsium, yang tidak diperhatikan dengan asid taurolytic [13]. Oleh itu, taurin diperlukan untuk meningkatkan aliran hempedu, meningkatkan pengeluaran asid lemak dan mencegah perkembangan cholestasis [14, 20].

Taurine mengurangkan kandungan produk penting mikroorganisma dalam kolon (asid lemak rantaian pendek, endotoksin, nitrik oksida) [21-23].

Dalam penyakit hati yang meresap, taurine meningkatkan aliran darah, meningkatkan peredaran mikro dan mengurangkan keterukan cytolysis [24]. Kesan positifnya terhadap metabolisme karbohidrat dan lipid telah terbukti. Antioksidan, hipoglikemik, kesan detoksifikasi taurin dan keupayaannya untuk membuang kolesterol (Rajah 1) membolehkan kita mempertimbangkannya sebagai ubat untuk rawatan NAFLD. Pada pesakit diabetes, taurine mengurangkan IR, melindungi sel beta pankreas, mempunyai kesan hipoglikemik, tanpa menyebabkan hipoglisemia [14,20].

Rajah. 1. Skim penyingkiran kolesterol

Enzim pelbagai bakteria terlibat secara aktif dalam penyusutan kompleks FA dengan taurine dan glisin. Biasanya, asid deoxycholic dan chenodeoxycholic, dengan penyertaan immunoglobulin A, yang menjejaskan aktiviti antimikrobanya, menghalang pertumbuhan mikroorganisma patogenik dan kondisinya walaupun dalam kepekatan fisiologi [2]. Dalam kes pelanggaran peredaran enterohepatik GI, defisit penting dalam usus dibentuk. Dalam usus kecil, kekurangan tisu lemak menyebabkan perubahan dalam kerja keseluruhan penghantar pengangkutan pencernaan, gangguan penyerapan dan pencernaan makanan (gangguan penyerapan sindrom). Dalam kolon, kekurangan mereka (sebagai tambahan kepada banyak gangguan metabolik) dikaitkan dengan pengurangan dalam "mensteril" dan sifat berkhasiat hempedu. Kemajuan dysbiosis, penapaian, disfungsi injap bauhinia dan peningkatan pencemaran mikroba usus kecil (ileum), dalam satu tangan, mengekalkan keradangan kronik di hati akibat kemasukan endotoxin Gram-negatif mikroflora melalui sistem vena portal, menyumbang kepada kemajuan steatohepatitis Rajah 2 dan 3). Berkaitan dengan perkara di atas, syarat yang diperlukan untuk rawatan berkesan NAFLD ialah pemulihan peredaran enterohepatik asid hempedu: normalisasi sintesis hempedu dalam hati dan alirannya yang mencukupi ke dalam usus [25]. Oleh itu, perlantikan ubat-ubatan yang secara serentak memberikan perlindungan antioksidan, penstabilan membran hepatosit, kesan anti-radang, normalisasi komposisi metabolit mikroflora usus, adalah munasabah.

Semasa kajian, tiga matlamat telah ditetapkan:

1) untuk menentukan jumlah kandungan FA dalam serum pesakit dengan NAFLD dan jenis 2 DM;

2) untuk menilai kesan penanda radang (NO, endotoksin, fosfolipase A2 (PLA2), malon dialdehid (MDA)) pada sintesis dan pengangkutan asid lemak;

3) untuk menganalisis parameter farmakodinamik NO metabolit dan endotoxin bakteria, parameter darah biokimia dan spektrum lipid pada latar belakang tiga bulan terapi dengan taurine (Dibikor) pada pesakit dengan diabetes NAFLD dan jenis 2.

Kaedah bahan dan penyelidikan

158 pesakit dengan NAFLD (90 wanita dan 68 lelaki) diperiksa. Umur purata pesakit adalah 55.5 ± 7.5 tahun. Terdapat 46 pesakit dengan diabetes jenis 2, dengan IGT - 112. Indeks jisim badan lebih dari 30 kg / m 2. Diagnosis disahkan oleh kaedah klinikal, biokimia, instrumental dan morfologi. Jumlah kandungan FA dalam serum ditentukan oleh kaedah enzimatik pada penganalisis biokimia Olimpus menggunakan sistem ujian Randox (England). Kandungan PLA2 ditentukan oleh kaedah immunoenzymatic menggunakan kit diagnostik PLAC TEST ELiSA Kit (USA). Lipid peroksidasi ditentukan oleh kandungan MDA dengan asid thiobarbituric. Untuk menentukan endotoksin, kaedah endpoint kromogenik digunakan menggunakan ujian LAL (Limulus Amebo-cyte Lysate). Tahap NO metabolit dinilai oleh kaedah penyaringan dalam cecair biologi dengan vanadium klorida (Jerman). Kajian dua kali buta, plasebo termasuk 40 pesakit yang menghidap diabetes NAFLD dan jenis 2: 30 wanita dan 10 lelaki. Umur purata mereka ialah 56.35 ± 8.75 tahun. Kaedah nombor rawak pesakit dibahagikan kepada dua kumpulan. Yang pertama (kumpulan utama) menerima taurine (Dibikor, PIK-PHARMA LLC), yang kedua (kumpulan kawalan) menerima plasebo.

Dibicore diberikan pada dos 0.5 g dua kali sehari 20 minit sebelum makan. Tempoh permohonan adalah tiga bulan. Pemprosesan data statistik dilakukan menggunakan program "Biostat"

Keputusan dan perbincangan

Jumlah LCD dalam serum. Pada pesakit dengan NAFLD tanpa mengganggu metabolisme karbohidrat (68 pesakit), kandungan min asid lemak dalam serum adalah 5.4 ± 1.8 μmol / l. Pada pesakit dengan NAFLD dengan IGT - 8.88 ± 4.94 μmol / L. Dalam 59 pesakit dengan NAFLD dan jenis DM 2, kandungannya berkurangan sebanyak 45% dan berjumlah 2.97 ± 0.2 μmol / l (p = 0.001). Pada pesakit dengan NAFLD, yang diperhatikan dalam obesiti dalam 90% kes [1, 3], komposisi perubahan hempedu, peningkatan litiogenik dan enapcemar biliary dan cholelithiasis. Asid hempedu mengawal metabolisme glukosa dan lipid. Biosintesis dan pengangkutan FA dikaitkan dengan aktiviti enzim Na / K-ATPase. LCD memulihkan kepekaan kepada reseptor insulin [4, 6, 9, 12], leptin, ghrelin dan adiponectin

Dengan perkembangan keradangan, aktiviti NOT4-alpha (faktor nuklear hepatosit untuk sintesis dan konjugasi FA) menurun [4, 6, 9, 10, 12].

Nitric oxide menghalang dan menghalang saluran natrium, menghalang aktiviti enzim kolesterol hidroksilase, yang menukarkan kolesterol kepada FA. Apabila keradangan, hipoksia, fungsi endotheliin endotoksin dilanggar. Makrofag di bawah tindakan endotoksin merembes NO, yang mudah menembusi sel dan berinteraksi dengan enzim dan protein pembawa, mempengaruhi konjugasi asid lemak, lipoprotein dan glukosa. Tahap metabolit NO stabil dalam kumpulan NAFLD dan jenis DM 2 ternyata jauh lebih tinggi dan purata 137.7 ± 35.96 μmol / l berbanding kumpulan NAFLD dan NTG dan kumpulan kawalan - 66.75 ± 17.01 dan 32, 15 ± 0.51 μmol / l (p = 0.0001). Kandungan NO metabolit meningkat selari dengan kepekatan aminotransferase (r = 0.86) dan FLA2 (r = 0.658). PLA2 menghidrolisiskan phosphatidylcholine teroksida untuk membentuk asid lemak dan lysophosphatidylcholine, yang mengubah aktiviti NO sintase dan jumlah NO sintetik atau mengurangkan bioavailabiliti.

Penggunaan glukosa dalam tisu adiposa dan otot adalah TIDAK bergantung, hiperglikemia berkembang apabila kedua-dua synthase neuron dan endothelial tidak disekat [19]. Nitric oxide menghalang Na / K-ATPase. Hasilnya, kepekaan insulin berkurangan, enzim mitokondria menghalang, cytochrome P-450, yang metabolik FA dan kolesterol, FLC berkumpul di sel-sel hati. Tahap PLA2 dalam serum pesakit dengan NAFLD dan diabetes jenis 2 purata 621.9 ± 84.71 ng / ml (median - 605 (504-826) ng / ml) (p = 0.0001), pesakit dengan NAFLD dan NTG - 423.2 ± 45.2 ng / ml (median - 430 (324-497) ng / ml) (p = 0.0001).

Apabila dibebaskan ke dalam aliran darah, PLA2 mengikat dan diangkut dengan LDL. Ada hubungan korelasi antara FLA2 dan LDL (r = 0.957): semakin tinggi paras kolesterol LDL plasma, semakin aktif di atmosfera intima arteri adalah, semakin jelas defisit dalam sel-sel asid lemak poli penting. Akibatnya, kelikatan fosfolipid dalam membran sel bertambah, fungsi protein membran, termasuk pengangkut glukosa, terganggu, yang membawa kepada perkembangan diabetes jenis 2. Kandungan endotoksin dalam serum darah dalam kumpulan NAFLD dan jenis 2 DM meningkat sebanyak 12 kali berbanding dengan kandungan endotoksin dalam kumpulan kawalan - 3.69 ± 1.44 UE / ml (norma - 0.3 ± 0.05 UE / ml). Dalam kumpulan NAFLD dan NTG parasnya adalah 1.43 ± 0.24 EE / ml (p = 0.0001). Peningkatan endotoksin dan NO telah dikesan dengan perkembangan infiltrasi inflamasi di hati (Rajah 4). Endotoxin mengaktifkan saluran Ca 2+ pada membran sel-sel otot licin, yang membawa kepada pengaktifan PLA2. Petunjuk peroxidation lipid. Kandungan MDA pada pesakit dengan NAFLD dan jenis 2 DM, bergantung kepada keparahan keradangan, dua kali ganda. Apabila hiperglikemia dan pengumpulan lipid yang berlebihan dalam hepatosit menggiatkan proses peroksidasi bekas, yang membawa kepada nekrosis hepatosit, gangguan fungsi mitokondria, perkembangan fibrosis dan pembentukan steatohepatitis (lihat Rajah 2-4).

Rajah. 2. Campuran intralobular sel-sel dengan steatohepatitis (peningkatan 500 kali ganda)

Rajah. 3. Hepatitis nebul pada pesakit dengan diabetes jenis 2 dan NAFLD (peningkatan 400 kali ganda)

Rajah. 4. Penyusutan lemak hepatosit dengan steatosis hati (peningkatan 500 kali ganda)

Hubungan antara mekanisme peroksida dan fosfolipase kerosakan kepada membran hepatosit juga dikesan. Ketergantungan korelasi antara FLA2 dan MDA diperhatikan. Pekali korelasi adalah - 578 (p = 0.005).

Tahap NO metabolit pada pesakit dengan NAFLD dan diabetes jenis 2 sebelum rawatan meningkat sebanyak 6.8 kali dan adalah 220.7 ± 14.27 μmol / l (norma ialah 32.15 ± 0.51 μmol / l) (p = 0.001). Selepas rawatan dengan Dibicor, kandungan mereka menurun sebanyak 97 μmol / L (sebanyak 44%) (Rajah 5). Rawatan dengan taurine disertai dengan peningkatan dalam parameter biokimia darah. Terdapat penurunan jumlah kolesterol (kolesterol), kolesterol LDL dan TG, normalisasi spektrum lipid. Tahap NO metabolit menurun serentak dengan penurunan tahap alanine aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (ACT) dan gamma glutamyl transpeptidase (GGTP) (jadual, Gambar 6 dan 7). Oleh itu, pesakit dengan NAFLD dan diabetes jenis 2 menunjukkan penurunan paras FA sebanyak 45%, yang dikaitkan dengan kerosakan membran sel, menghalang sistem enzim dan keradangan. Peningkatan kandungan penanda keradangan FLA2 yang berkaitan dengan lipoprotein, NO, endotoksin, MDA dalam NAFLD dan diabetes jenis 2 dikaitkan dengan proses keradangan di hati dengan peningkatan aktiviti enzim hepatik dan perubahan morfologi yang teruk.

Rajah. 5. Kandungan NO metabolit pada pesakit dengan diabetes NAFLD dan jenis 2 sebelum dan selepas rawatan

Jadual Dinamika parameter darah biokimia pada pesakit dengan diabetes NAFLD dan jenis 2 sebelum dan selepas rawatan

Rajah. 6. Dinamik parameter darah biokimia semasa rawatan dengan Dibicore

* p

Penyakit hati berlemak bukan alkohol: persembahan klinikal, diagnosis dan rawatan

Pada masa ini, penyakit hati berlemak bukan alkohol (NGBP) adalah salah satu penyakit yang paling biasa dalam hepatologi, yang membawa kepada kemerosotan kualiti hidup, kecacatan dan kematian. Pertama sekali, ini disebabkan oleh risiko penyakit progresif yang tinggi.

Pada masa ini, penyakit hati berlemak bukan alkohol (NGBP) adalah salah satu penyakit yang paling biasa dalam hepatologi, yang membawa kepada kemerosotan kualiti hidup, kecacatan dan kematian. Pertama sekali, ini adalah disebabkan oleh risiko BCBI yang tinggi dengan pembangunan steatohepatitis bukan alkohol (NASH), kegagalan hati dan karsinoma hepatoselular. Keseluruhan kelaziman NABT dalam populasi adalah antara 10 hingga 40%, manakala kekerapan NASH adalah 2-4% [1, 2, 3].

Epidemiologi dan patogenesis NZhBP

Konsep NZhBP menggabungkan spektrum perubahan klinikal dan morfologi dalam hati, yang diwakili oleh steatosis, NASH, fibrosis dan sirosis, membangunkan pada pesakit yang tidak minum alkohol dalam dos hepatotoxic (tidak lebih daripada 40 g etanol sehari untuk lelaki dan tidak lebih daripada 20 g untuk wanita). NZHBP ditemui dalam semua peringkat umur, tetapi wanita berumur 40-60 tahun dengan tanda-tanda sindrom metabolik (MS) berada pada risiko paling besar dalam perkembangannya [4, 5].

Patogenesis NZHBP berkait rapat dengan sindrom rintangan insulin (IR), yang menyebabkan trigliserida (TG) berkumpul di hati dan hepatosis lemak (FG) - peringkat pertama atau "tolak" penyakit ini. Selepas itu, pelepasan tisu adiposa dari tisu adiposa dan sintesis de novo sintesis asid lemak bebas (FFA) dalam hepatosit menyumbang kepada tekanan oksidatif, yang merupakan "tolak" kedua penyakit ini dan menyebabkan perkembangan radang dan merosakkan hati dalam bentuk steatohepatitis [6].

Risiko maksimum untuk membangunkan NZhBP telah dicatatkan dalam kumpulan orang dengan MS - ini adalah pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 (DM), obesiti, hypertriglyceridemia. Kekerapan NZhBP pada pesakit dengan diabetes jenis 2 dan obesiti mengikut pelbagai kajian berbeza dari 70 hingga 100%. Pada masa yang sama, diabetes jenis 2 atau toleransi glukosa terjejas (IGT) diperhatikan dalam 10-75%, obesiti dalam 30-100%, hypertriglyceridemia dalam 20-92% pesakit dengan NBLD [1, 4, 7, 8]. Pada masa yang sama, tanda-tanda NZhBP didapati dalam 10-15% orang tanpa manifestasi klinikal MS, yang mungkin disebabkan oleh mekanisme patogenetik lain pembentukan NZHBP, contohnya, sindrom percambahan bakteria berlebihan dalam usus atau dysbiosis, seperti yang lazimnya dinyatakan dalam literatur domestik [5 ].

Mekanisme utama untuk pembangunan NZHBP dalam dysbiosis usus dikaitkan dengan sintesis terjejas apo-lipoprotein kelas A dan C, yang merupakan bentuk pengangkutan untuk TG dalam proses pembentukan lipoprotein kepadatan yang sangat rendah (VLDL), serta endotoxicosis usus, yang membolehkan kita mempertimbangkan keadaan ini sebagai sumber tambahan oksidatif tekanan (Rajah) [11, 12].

Hubungan dengan patogenesis NBLD dengan IR membolehkan penyakit ini dianggap salah satu komponen bebas MS, kepentingan klinikal yang terletak pada perkembangan penting lesi vaskular atherosklerosis.

Dalam beberapa kajian, telah ditunjukkan bahawa NGBP meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular (CVD) secara bebas daripada peramal dan manifestasi lain MS [13]. Ini disahkan oleh beberapa fakta, termasuk penyambungan NZHBP dengan kepekatan adiponektin dalam plasma. Adiponektin diketahui mempunyai kesan anti-aterogenik dan, menurut banyak kajian prospektif, pengurangan tahapnya adalah peramal awal CVD dan MS. Pesakit dengan NZhBP mempunyai kepekatan plasma yang lebih rendah daripada adiponektin berbanding individu yang sihat [13].

Di samping itu, dalam kategori pesakit ini berbanding dengan kumpulan kawalan terdapat peningkatan ketara dalam ketebalan intima (TI) arteri karotid, yang juga diakui sebagai tanda subklinikal aterosklerosis yang boleh dipercayai. Dibuktikan bahawa nilai TI kurang daripada 0.86 mm dikaitkan dengan risiko rendah CVD, dan lebih daripada 1.1 - dengan tinggi. Pada pesakit dengan NZhBP, nilainya adalah purata 1.14 mm [14-18].

Tanda satu lagi tanda aterosklerosis, yang terdapat pada pesakit dengan NZhBP, adalah mengenal pasti disfungsi endothelial, seperti yang dibuktikan oleh pengurangan vasodilasi bergantung pada endothelium arteri brachial pada pesakit dengan NZhBP. Pada masa yang sama, pengurangan penunjuk ini berkorelasi dengan tahap perubahan morfologi di hati, tanpa mengira jantina, umur, IR dan komponen MS [19, 20].

Oleh itu, patogenesis NZHBP berkait rapat dengan MS, dan fakta perkembangan patologi ini mengubah prognosis untuk pesakit-pesakit ini, kedua-duanya dalam bentuk kegagalan kegagalan hati, dan dalam bentuk peningkatan yang ketara dalam kejadian komplikasi CVD.

Klinik dan diagnosis

Secara umum, kursus tanpa gejala adalah ciri NZhBP, jadi dalam praktiknya doktor paling sering menemui sindrom cytolisis yang dijumpai secara kebetulan semasa kajian biokimia. Pada masa yang sama, pesakit dengan NZhBP, sebagai peraturan, sama ada tidak mengemukakan aduan, atau mereka tidak khusus dalam bentuk sindrom asteno-vegetatif (kelemahan, keletihan) dan ketidakselesaan di hipokondrium yang betul. Kehadiran pruritus, sindrom dyspeptik, bersama perkembangan penyakit darah kuning dan portal, menegaskan kepada peringkat AFB yang lebih maju [2, 3].

Pemeriksaan objektif pesakit dengan NGBP menarik perhatian hepatomegali, yang berlaku dalam 50-75%, dan splenomegaly, dikesan dalam 25% pesakit [4].

Dalam penyelidikan makmal, perubahan berikut adalah ciri-ciri NZhBP:

Perbezaan perbezaan utama antara ZHG dan NASH yang terdapat dalam amalan klinikal mungkin adalah keterukan sindrom biokimia cytolysis.

Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa ketiadaan perubahan dalam parameter makmal yang mencirikan keadaan fungsi hati (ALT, AST, alkali fosfatase, GGTP) tidak mengecualikan kehadiran proses merosakkan radang dan fibrosis [10].

Seperti yang disebutkan di atas, carian diagnostik dilakukan berkaitan dengan pengenalpastian sindrom sitotis dalam pesakit, sementara kehadiran diabetes jenis 2, obesiti abdomen, hipertensi arteri dan gangguan metabolisme lipid menunjukkan kebarangkalian NGBP yang tinggi. Perumusan diagnosis ini agak rumit disebabkan oleh keperluan untuk menghapuskan semua penyebab sitolisis lain, steatosis makrovesikular dan perubahan peradangan pada hati. Sifat sekunder kerosakan hati harus dikecualikan (Jadual 1) [2].

Untuk menjelaskan diagnosis boleh digunakan kaedah instrumental (ultrasound (US), tomografi dikira (CT), pengimejan resonans magnetik (MRI)), yang membolehkan untuk mengesahkan hepatomegali, secara tidak langsung menilai tahap steatosis hati dan mendaftarkan pembentukan hipertensi portal.

Ultrasound adalah murah dan, menurut beberapa pengarang, kaedah instrumental yang agak bermaklumat untuk mendiagnosis steatosis hati. Terdapat 4 tanda ultrasound utama steatosis hati:

Kelebihan ultrasound juga termasuk keupayaan untuk merakam dinamik tanda-tanda steatosis, termasuk semasa rawatan [20].

Semasa imbasan CT di hati, tanda-tanda utama yang menunjukkan kehadiran steatosis adalah:

Secara umum, CT kurang bermaklumat daripada ultrasound dalam lesi diffuse hati, tetapi ia adalah kaedah pilihan untuk penyakit fokus [23].

Kelebihan MRI bidang medan moden berbanding dengan kaedah pencitraan yang lain adalah: kontras tisu tinggi imej kerana nisbah isyarat-ke-bunyi yang menggalakkan, keupayaan untuk mendapatkan imej holistik organ dalam sebarang unjuran, serta sumber perisian perisian yang digunakan untuk diagnostik pembezaan.

Walau bagaimanapun, semua kaedah diagnostik visualisasi, walaupun kandungan maklumat yang agak tinggi, tidak membenarkan untuk menilai kehadiran tanda-tanda steatohepatitis, tahap aktiviti dan tahap perubahan fibrotik di hati [24, 25]. Oleh itu, untuk mengesahkan diagnosis, biopsi puncture diperlukan.

Kepentingan biopsi hati dalam amalan klinikal adalah samar-samar. Di satu pihak, hanya biopsi hati yang membolehkan diagnosis pembezaan antara steatosis dan steatohepatitis, untuk menilai tahap fibrosis dan, berdasarkan data histologi, untuk meramalkan jangkitan penyakit selanjutnya, serta untuk mengecualikan punca lain kerosakan hati. Walau bagaimanapun, kekurangan kesedaran doktor tentang kemungkinan, dan pesakit mengenai keselamatan kaedah itu terhalang oleh pengenalan aktif biopsi tusukan ke dalam amalan.

Di samping itu, kriteria morfologi NZhBP masih aktif dibincangkan. Sehingga kini, klasifikasi yang dicadangkan oleh Brunt E. (1999, 2001), yang membahagikan NGBP bergantung kepada tahap steatosis, aktiviti keradangan dan tahap fibrosis hati, telah digunakan secara meluas dalam amalan:

I. Tahap steatosis kasar:

0 darjah: tiada steatosis;
1 darjah: steatosis sehingga 33% daripada hepatosit;
2 darjah: steatosis 33-66% daripada hepatosit;
3 darjah: steatosis lebih daripada 66%.

Ii. Darjah NASH:

Gred 1 (ringan NASH) - Gred 1-2 steatosis, degenerasi belon yang minimum di zon 3 acini, keradangan lobular - meresap atau infiltrasi limfoplasmasietik minimum, keradangan portal tidak hadir atau minimum;
Grade 2 (NASH sederhana) - steatosis mana-mana darjah (penurunan besar dan kecil), degenerasi belon sederhana dalam zon 3 acini, portal ringan atau sederhana dan keradangan lobular dalam zon 3 acini, mungkin ada fibrosis perisinusoidal;
3 darjah NASH (NASH parah) - steatosis panacinarny (campuran), degenerasi belon yang teruk, keradangan lobular yang teruk, keradangan portal sederhana atau sederhana.

III. Tahap fibrosis:

Tahap 1 - fibrosis perisinusoidal / periselular di zon 3 acini, tumpuan atau meluas;
Tahap 2 - fibrosis perisinusoidal / periselular di zon 3 acini, fibrosis periportal focal atau biasa;
Peringkat 3 - fibrosis jambatan yang fokal atau umum;
Peringkat 4 - sirosis hati [26].

Walau bagaimanapun, menurut beberapa penulis, klasifikasi ini tidak mencerminkan pelbagai tanda morfologi yang dikesan pada pesakit dengan NGBP semasa peperiksaan histologi. Baru-baru ini, berdasarkan klasifikasi sedia ada, skor aktiviti NAFLD (NAS) telah dibangunkan dan dicadangkan, mewakili penilaian komprehensif perubahan morfologi dalam mata dan menggabungkan kriteria seperti steatosis (0-3), keradangan lobular (0-2) dan distrofi belon hepatosit (0-2). Skor kurang daripada 3 menghilangkan NASH, dan lebih daripada 5 menunjukkan kehadiran hepatitis dalam pesakit. Skala ini digunakan terutamanya untuk menilai keberkesanan rawatan nzbp, kerana ia membolehkan untuk menentukan ketepatan dinamika perubahan morfologi semasa terapi untuk tempoh masa yang agak singkat [27].

Dalam kes-kes di mana pelaksanaan biopsi tusukan tidak mungkin, diagnosis NZhBP ditubuhkan mengikut algoritma yang membolehkan anda untuk mengecualikan penyakit hati yang lain langkah demi langkah (Jadual 2).

Oleh kerana semua pesakit dengan MS berisiko mengembangkan NZhBP, pesakit dengan obesiti, diabetes jenis 2 atau IGT, gangguan metabolisme lipid memerlukan pemeriksaan tambahan, termasuk kaedah klinikal, makmal dan instrumental untuk mendiagnosis NZHBP dan, khususnya, NASH. Walau bagaimanapun, setakat ini, NZhBP dan manifestasinya tidak termasuk dalam kriteria diagnosis MS, atau dalam algoritma pemeriksaan pesakit yang disyaki kehadirannya (Jadual 3).

Pemeriksaan pesakit di peringkat manifestasi prasasti MS termasuk:

Mengambil kira kekerapan, peranan dan nilai NGBP, algoritma pemeriksaan pesakit dengan MS perlu termasuk kaedah klinikal, makmal dan instrumental untuk menilai keadaan morphofunctional hati:

Tanda-tanda wajib bagi biopsi adalah:

Adalah mungkin untuk menilai kursus NZhBP berdasarkan pemeriksaan histologi hati. Walau bagaimanapun, apabila melakukan biopsi tidak tersedia, terdapat ramalan yang menunjukkan risiko tinggi perkembangan BCI dengan perkembangan hepatitis dan fibrosis, yang ditubuhkan semasa pemprosesan statistik hasil sejumlah besar pemerhatian [28-30].

Ini termasuk:

Pengenalpastian lebih daripada 2 kriteria menunjukkan risiko tinggi fibrosis hati.

Untuk merumuskan diagnosis klinikal yang lengkap, perlu mengambil kira data klinikal, makmal dan peperiksaan instrumental, pengenalpastian faktor-faktor yang tidak menguntungkan penyakit dan komponen MS yang lain. Sejak diagnosis "penyakit hati tidak lemak alkohol" belum tersedia dalam ICD-10 (WHO, 1998), perumusannya oleh pengamal dapat dibuat dengan mengambil kira peraturan untuk mendiagnosis penyakit hati alkohol dan hepatitis virus. Di dalam diagnosis, lebih baik untuk menunjukkan bahawa unit nosologi yang mana NZhBP dikembangkan, maka datangnya bentuk penyakit (hepatosis atau NASH), tahap steatosis (menurut ultrasound), hepatitis dan perubahan berserat dalam hati dalam kes hepatobiopsy. Sekiranya kajian morfologi belum dilaksanakan, yang salah, seperti penyakit hati lain, adalah kesimpulan: fibrosis yang tidak ditentukan. Contoh penemuan diagnostik:

Rawatan NZhBP

Oleh kerana kebarangkalian yang tinggi dari BCI yang tidak menguntungkan, terutamanya dalam kombinasi dengan manifestasi MS yang lain, semua pesakit, tanpa menghiraukan keterukan penyakit, perlu dipantau dan dirawat. Walau bagaimanapun, pendekatan terapeutik yang tersusun untuk pengurusan pesakit dengan NGBP belum dikembangkan.

Arah penggunaan rawatan pesakit dengan NBLD adalah berdasarkan mekanisme perkembangan penyakit, yang terutama termasuk sindrom IR dan tekanan oksidatif, oleh itu tugas yang paling penting dalam kategori pesakit adalah:

  1. pembetulan gangguan metabolik:

    Diet Memandangkan pemahaman semasa etiologi, patogenesis dan faktor perkembangan pesakit NBLD disarankan prinsip pemakanan berikut:

    Bagi pesakit yang mempunyai berat badan berlebihan dan obesiti - mengurangkan nilai tenaga keseluruhan diet. Kandungan kalori harian dipilih secara individu bergantung kepada berat badan, umur, jantina, tahap aktiviti fizikal menggunakan formula khas. Pertama, hitungkan jumlah kalori yang diperlukan untuk metabolisme basal:

    18-30 tahun: (0.06 × kg kg + 2.037) × 240
    31-60 tahun: (0.034 × kg kg + 3.54) × 240
    lebih 60 tahun: (0.04 × kg kg + 2.76) × 240

    18-30 tahun: (0.06 × kg kg + 2.9) × 240
    31-60 tahun: (0.05 × kg kg + 3.65) × 240
    lebih 60 tahun: (0.05 × kg kg + 2.46) × 240.

    Nilai yang terhasil didarabkan oleh pekali aktiviti fizikal (1.1 - aktiviti rendah, 1.3 - sederhana, 1.5 - kerja fizikal keras atau sukan aktif) dan mendapatkan pengambilan kalori harian. Untuk mengurangkan berat badan, 500-700 kkal dikurangkan daripada penggunaan tenaga harian yang dikira. Walau bagaimanapun, pengambilan kalori minimum setiap hari perlu sekurang-kurangnya 1200 kcal untuk wanita dan sekurang-kurangnya 1500 untuk lelaki. Telah terbukti bahawa penurunan berat badan 5-10% diiringi oleh penurunan hepatosplenomegali, ALT, dan aktiviti AST dan berkorelasi dengan regresi steatosis hati [4]. Perlu diingat bahawa penurunan berat badan pesat boleh membawa kepada pembangunan "akut" NASH dengan pembentukan fibrosis portal, nekrosis pusat di latar belakang peningkatan yang signifikan dalam aktiviti keradangan disebabkan peningkatan FFA dalam hati terhadap latar belakang lipolisis periferal [5, 31]. Bagi pesakit dengan obesiti dan NZHBP, penurunan berat badan sebanyak 500 g setiap minggu untuk kanak-kanak dan 1600 g setiap minggu untuk orang dewasa adalah selamat dan berkesan [31].

    Di samping itu, semua pesakit dengan NZhBP mencadangkan:

    Latihan. Prasyarat untuk rawatan pesakit dengan NZhBP adalah aktiviti fizikal. Ia mempunyai kesan positif terhadap penurunan berat badan dan kepekaan insulin, dan ini meningkatkan aliran FFA ke tisu otot, di mana ia mengoksidasi, dengan itu menurunkan AI [4]. Tahap pengurangan IR, sebagai peraturan, berkorelasi dengan intensiti senaman, yang disyorkan untuk dilakukan sekurang-kurangnya 3-4 kali seminggu, berlangsung 30-40 minit.

    Peningkatan sensitiviti reseptor sel untuk insulin. Pekais insulin, biguanides (metformin) dan thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone), ubat-ubatan yang meningkatkan sensitiviti reseptor sel untuk insulin, boleh diklasifikasikan sebagai ubat asas yang digunakan untuk merawat sindrom IR pada pesakit dengan NZhBP. Pengalaman menggunakan ubat-ubatan ini menunjukkan kesan positif terhadap manifestasi klinikal dan morfologi NZhBP dalam bentuk pengurangan penunjuk aktiviti sindrom sitolitik, tahap steatosis dan keradangan. Tetapi secara umum isu penggunaan ubat-ubatan ini pada pesakit dengan NGBP memerlukan kajian lanjut, yang disebabkan oleh kekurangan kaedah yang mencukupi untuk memantau keberkesanan rawatan (hepatobiapsy) dalam kerja yang dilakukan [32].

    Ubat penurun lipid. Memandangkan patogenesis penyakit itu, penggunaan agen menurunkan lipid dari kumpulan fibril mungkin berkesan pada pesakit dengan NZhBP. Walau bagaimanapun, hasil kajian dengan pelantikan clofibrate kepada pesakit dengan NZBP menunjukkan ketidakpuasannya [33]. Kita tidak boleh melupakan kemungkinan perkembangan hepatitis akibat fibrat. Mengenai statin, terdapat juga beberapa kontraindikasi yang berkaitan dengan kesan hepatotoxicnya. Secara umum, data kerja yang dilakukan bertentangan dan menunjukkan keperluan untuk mengkaji kemungkinan kemungkinan menggunakan ubat ini pada pesakit dengan NZhBP.

    Pentoxifylline. Mengurangkan kepekatan tumor necrotizing-a (TNFa) adalah penting untuk perkembangan NGBP. Mempunyai aktiviti biologi yang tinggi, TNFa meningkatkan IL dan membawa kepada tekanan oksidatif. Penurunan tahap dalam darah dikaitkan dengan regresi manifestasi klinikal dan morfologi NZhBP. Kesan yang sama didapati dalam pentoxifylline. Resep ubat ini pada pesakit dengan NASH dalam dos harian 1200 mg selama 12 bulan dikaitkan dengan penurunan sindrom sitolitik dan peningkatan ketara dalam parameter histologi dalam 67% pesakit [34].

    Antagonis Reseptor Angiotensin II. Pembentukan pendekatan ini adalah disebabkan oleh angiotensin dalam perkembangan NASH. Telah ditubuhkan dengan mempromosikan perkembangan myofibroblast, penghijrahan sel, sintesis kolagen dan sitokin pro-inflamasi, ia mengaktifkan proses fibrogenesis di hati. Oleh itu, kemungkinan menggunakan blocker reseptor angiotensin pada pesakit dengan NGBP sedang disiasat. Oleh itu, pentadbiran losartan pada pesakit dengan NASH dan hipertensi arteri pada dos harian 50 mg selama 38 minggu menyebabkan penurunan yang ketara dalam ALT dan GGTP, yang digabungkan dengan pengurangan tahap steatosis dan aktiviti keradangan [35].

    Antioksidan. Penggunaan antioksidan pada pesakit dengan NZHBP dibenarkan oleh kehadiran tekanan oksidatif, yang disahkan oleh peningkatan plasma pada pesakit dengan NASH, penanda stres oksidatif, thioredoxin, dan penurunan kepekatan faktor antioksidan. Pada masa ini, penggunaan vitamin E sedang dikaji secara aktif, keberkesanannya telah ditunjukkan dalam beberapa kajian [36]. Terdapat juga sejumlah kerja asing dan domestik yang ditumpukan untuk menilai pengaruh UDC terhadap keadaan morfofonium hati. Mekanisme tindakan asid hidrofilik ini berkaitan dengan fakta bahawa, menormalkan peredaran hepatoenterik asid hempedu dan beberapa bahan biologi aktif, menggantikan asid hempedu toksik, ia menyumbang kepada penghapusan kolesterol berlebihan dalam hepatosit, dengan mengurangkan sintesis dan penyerapan dari usus. UDC juga mempunyai kesan cytoprotective dan antiapoptotic, menghalang perkembangan tekanan oksidatif, yang membolehkan ia digunakan pada kedua-dua peringkat NZhBP [33].

    Berhubung dengan ALA, didapati bahawa ia mempunyai kesan pleiotropik pada seluruh badan, mempunyai kesan positif pada tenaga, lipid (menghalang sintesis kolesterol, menghalang pembebasan FFA dari tisu adiposa, yang menghalang perkembangan hepatokyte steatosis) dan karbohidrat (penurunan IR, meningkatkan pengambilan glukosa dan penggunaan sel, meningkatkan sensitiviti reseptor sel kepada insulin) jenis pertukaran.

    Selain itu, ALK, mempunyai potensi pengurangan pengoksidaan yang rendah, mempunyai kesan antioksidan yang kuat, bertindak secara langsung di hati, mempromosikan peningkatan bahan penyulingan dalam hepatosit (mengembalikan glutathione) dan memperbaiki perubahan morfologi [36].

    Pulihkan microbiocenosis usus. Malangnya, majoriti kerja mengesahkan peranan patogenetik usus dysbiosis dalam pembentukan NZhBP dan keberkesanan ubat-ubatan antibakteria dalam rawatan nosologi ini, tergolong dalam tahun 80-90 pada abad yang lalu.

    Oleh itu, isu pemulihan usus dengan ubat antibakteria tetap terbuka. Antibiotik disyorkan hanya jika terdapat flora oportunistik yang boleh disahkan di dalam usus atau pembentukan penyakit selepas rawatan pembedahan di rongga perut, seperti "sindrom gelung aferen". Kelebihan pilihan di sini adalah ubat-ubatan yang mempunyai keupayaan untuk berkumpul dengan baik di hempedu dengan kesan laluan sekunder melalui saluran gastrointestinal, yang termasuk fluoroquinolones generasi pertama (ciprofloxacin). Antiseptik usus, seperti metronidazole atau nifuroxazide, dan persediaan tidak diserap, seperti rifaximin, juga boleh digunakan.

    Dalam semua kes lain, apabila tiada tanda-tanda untuk penggunaan antibiotik, sanitasi usus pada pesakit dengan NZhBP harus dilakukan prebiotik, dan Eubikor adalah ubat pilihan dalam hal ini. Kelebihannya adalah komposisi yang seimbang, termasuk serat diet dan yis wain (S. vini). Sebagai tambahan kepada kesan prebiotik yang kuat, Eubicor mempunyai sifat penyerapan yang baik, yang membolehkan bukan sahaja untuk memulihkan mikroflora normal, tetapi juga untuk menyahtoksik. Mengikut keputusan kajian, penggunaan Eubicor dalam kategori pesakit ini menyumbang kepada pengurangan tambahan dyslipoproteinemia dan kepekaan insulin yang meningkat [37, 38].

    Rawatan ZHG bukan alkohol

    Secara umum, keperluan ubat-ubatan yang digunakan dalam rawatan NZhBP, agak tinggi. Pertama sekali, mereka sepatutnya selamat dari sudut pandangan hepatotoksisiti, kesan positif mereka terhadap peningkatan klinikal, makmal dan perubahan morfologi di hati juga wajar.

    Pengalaman sendiri merawat pesakit dengan NBLD pada tahap hepatosis terdiri daripada menggunakan gabungan ALA dengan Eubicor. ALK (ubat Berlisi, pengilang - Berlin-Chemie, Jerman) diberikan secara intravena selama 600 hari selama 14 hari, dengan beralih ke pentadbiran oral dalam dos harian yang sama, sekali sehari selama 6 bulan. Eubicor diberikan 2 sachet 3 kali sehari dengan makanan. Hasilnya menunjukkan kesan positif dari Berlisi dan Eubikor bukan hanya pada indeks metabolisme lipid dan karbohidrat, tetapi juga pada tahap degenerasi lemak dalam hati menurut hasil ultrasound dan kajian morfologi. Dinamika positif perubahan ini penting untuk pembentukan sistemik IR, yang merupakan penyebab utama pembangunan MS, dan untuk NGBP sendiri dan pembangunan NASH. Oleh itu, ubat-ubatan ini, bersama dengan terapi farmakologi, boleh dianggap sebagai cara terapi asas peringkat pertama NZhBP - ZHG.

    Rawatan NASH

    Dengan perkembangan pesakit NASH, rawatan penyakit itu dipertingkatkan dengan gabungan tambahan metformin (ubat Siofor, pengilang - Berlin-Chemie, Jerman) dengan dos 1500 mg sehari dengan UDC (ubs Ursosan dari PRO.MED.CS Praha as) pada dos 15 mg setiap 1 kg berat badan, dengan satu dos satu jam selepas makan malam. Tempoh rawatan dipilih secara individu, sebagai peraturan, ia adalah sekurang-kurangnya 6 bulan, kadang-kadang mencapai 12 bulan atau lebih. Tempoh kursus bergantung kepada keterukan manifestasi klinikal, pematuhan dan dinamik indeks makmal dan instrumental semasa rawatan. Resipi ubat-ubatan ini disertai oleh pengurangan bukan sahaja dalam manifestasi klinikal dan makmal penyakit, tetapi juga meningkatkan dengan ketara gambar histologi hati. Dalam kes ini, terapi kombinasi dalam kategori pesakit ini adalah kaedah pilihan, kerana ia adalah dalam kumpulan yang menerima kedua-dua Siofor, Berlition dan Ursosan, dan dinamik penunjuk sindrom cytolisis, kolestasis, dan metabolisme lemak dan karbohidrat adalah lebih penting. Terhadap latar belakang rawatan, pesakit dengan NASH juga mencatatkan perkembangan kebalikan dari distrofi lemak, keparahan perubahan keradangan berkurangan dan tidak ada perkembangan fibrosis di hati. Oleh itu, terapi gabungan mempengaruhi mekanisme etiopatogenetik utama pembentukan gangguan metabolik, membawa kepada peningkatan metabolisma lipid dan karbohidrat dalam bentuk normalisasi HDL, TG dan indeks IR pada pesakit dengan NASH.

    Rejimen rawatan yang dicadangkan untuk NAFLD tidak diseragamkan, tetapi ia patogenetik, dan versi kerjanya dapat dianggap sebagai aplikasi:

    Dalam praktiknya, pilihan rasional ubat boleh ditentukan oleh kombinasi NZhBP dengan komponen lain MS.

    Algoritma yang disyorkan untuk pilihan terapi untuk pesakit dengan nzbp dan obesiti:

    BMI kurang daripada 40 kg / m 2: