Percutaneous Intravenous Portal Vein Shunting

Rawatan

Pada masa kini, majoriti pesakit dengan penyakit hati, hipertensi portal dan pendarahan dari urat varikos esophageal dirawat tanpa pembedahan: sclerotherapy atau ligation varicose. Pesakit lain, dengan kerosakan hati yang luas dan kekurangan rizab dalam organ ini, dipindahkan.

Di samping itu, pengenalan pergerakan portosystemik intrahepatic transjugular menghilangkan keperluan untuk campur tangan pembedahan kecemasan untuk pendarahan dari urat varikos esophageal yang tidak terdedah kepada skleroterapi dan ligation nod varikos. Walaupun fakta bahawa penyingkiran portosistem intrahepatic transjugular tidak bertujuan untuk mencipta shunt portosystemic yang berkekalan, ramai pesakit prosedur ini membolehkan anda segera mengawal hipertensi portal, dan kesannya berterusan untuk masa yang lama.

Walau bagaimanapun, terdapat sekumpulan kecil pesakit dengan hipertensi portal dan pendarahan dari urat esofagus, secara berkala berulang, walaupun skleroterapi dan ligation nod, hati yang masih mempunyai rizab, kerana mereka tidak menunjukkan pemindahan hati. Pesakit ini adalah calon untuk pengambilan vena mesenterik-sistemik. Di samping itu, satu bentuk hipertensi portal yang jarang berlaku - Sindrom Budd-Chiari - kadangkala dianggap sebagai petunjuk untuk luka vena mesenterik-sistemik.

Walaupun fakta bahawa pengikatan mesenterik sistemik telah dilakukan selama beberapa dekad dan para penyelidik telah lama membincangkan hasilnya, tidak ada kesepakatan mengenai jenis anastomosis yang optimum. Yang pertama dari anastomoses porokal yang berjaya dilakukan adalah dari sisi ke sisi dan sisi ke sisi. Jarang digunakan hari ini, namun mereka mempunyai pengikut mereka.

Portocaval "end to side" shunt boleh dibentuk dengan cepat dan dengan kehilangan darah yang kecil. Shunt ini dikontraindikasikan pada pesakit dengan terapi tahan terhadap terapi, kerana operasi tersebut tidak mengurangkan tekanan pada sinusoid. Walau bagaimanapun, jika pesakit tidak mempunyai asites, dan mengikut data angiography, dia mempunyai aliran darah retrograde melalui vena portal, seperti shunt secara teoritis mempunyai kelebihan. Kekerapan encephalopathy selepas shunting "ujung sampingan" portocaval adalah signifikan, bagaimanapun, kemungkinan besar, ia berlaku lebih kerap daripada ketika shunting "sebelah-ke-sisi".

Walaupun aliran darah ke hati melalui vena portal selepas shunting sebelah ke bahagian terganggu, masih tiada peredaran retrograde di vena portal. Banyak pakar bedah percaya bahawa shunt portocaval "end-to-side" menyebabkan encephalopathy lebih kerap daripada "anastomosis sampingan-ke-sisi", dan terdapat prasyarat teoretikal untuk pelaksanaannya pada pesakit yang mengalami aliran darah semula melalui vena portal sebelum operasi.

Shredococcal "sisi ke tepi" boleh digunakan untuk ascites, yang tidak sesuai dengan terapi lain. Ia bukan sahaja mengurangkan tekanan pada urat mesenterik, tetapi juga mengubah urat portal ke laluan untuk darah mengalir dari hati, akibatnya tekanan dalam sinusoid menurun dan rembesan cecair ascitic berhenti. Teknik pengenaannya lebih rumit; Seringkali, pemisahan sebahagian daripada lobus caudate hati adalah perlu untuk membandingkan vein portal dan vena cava yang lebih rendah. Sesetengah pakar bedah juga percaya bahawa shunt portal sisi adalah "bersebelahan" - pilihan operasi dalam sindrom Budd-Chiari - satu bentuk hipertensi portal yang jarang berlaku semasa trombosis urat hati.

Walau bagaimanapun, kerana dalam sindrom Budd-Chiari lobus caudate biasanya hipertropi, penciptaan sedutan sedemikian boleh secara teknikal sukar, oleh itu, pembedahan pintasan sering memerlukan pemisahan separa lobus hati ini.

Anastomosis portokal yang paling moden adalah shunt berbentuk H, ia dicipta dengan mengganggu prostesis vaskular antara portal dan vena cava inferior. Penyokong operasi ini mendakwa bahawa dengan diameter yang kecil dari prostesis, shunt berfungsi secara selektif, menjaga aliran darah sentrifugal melalui vena portal ke arah hati. Jika prostesis yang menghubungkan portal dan vena cava inferior mempunyai garis pusat yang kecil, maka tekanan dalam sistem portal berkurang secara sederhana, tetapi dalam kebanyakan kes ini cukup untuk mencegah pendarahan dari vena varikos esofagus.

Trombosis awal shunts berbentuk N adalah mungkin, bagaimanapun, dengan komplikasi seperti itu, adalah mungkin untuk menjalankan terapi trombolytik melalui kateter yang dipasang oleh pakar bedah x-ray ke vena cava atau vena portal rendah (akses transhepatic percutaneus), yang memastikan keterlambatan panjang anastomosis.

Adalah penting untuk menekankan bahawa kewujudan mana-mana perosak portokal dapat meningkatkan kesukaran pemindahan hati. Pengecualian adalah shunt mesokaval, yang jauh dari pintu gerbang hati dan oleh itu mudah disikat semasa pemindahan hati. Terlepas dari mana shunt yang seharusnya dibuat, pesakit sebelum operasi perlu melakukan catheterization pada urat hati, karena tekanan pada vena portal dapat dihitung dari tekanan baji pada vena hepatic. Pada masa lalu, angiografi vektor mesenterik juga dilakukan, tetapi selepas pengenalan MPT-angiography dan CT tiga dimensi, imej-imej vektor mesentery diperoleh dengan cara yang tidak invasif.

Kesihatan, perubatan, gaya hidup yang sihat

Shunting Portosystemic

Shunting portosystemik dilakukan untuk mengurangkan tekanan dalam vena portal, mengekalkan jumlah hepatik dan, khususnya, aliran darah portal dan, yang paling penting, untuk mengurangkan risiko ensefalopati hepatik, yang merumitkan hipertensi portal. Tiada kaedah shunting sedia ada yang dapat mencapai matlamat ini sepenuhnya. Kadar kelangsungan hidup pesakit ditentukan oleh rizab fungsional hati, kerana selepas menghilangkan fungsi hepatoselular merosot.

Pada tahun 1877, Eck [38] buat kali pertama melakukan shunting portocaval pada anjing; Ia adalah kaedah paling berkesan untuk mengurangkan hipertensi portal.

Vena portal disambungkan kepada vena cava inferior, sama ada dari ujung ke sisi dengan berpakaian vena portal, atau sisi ke samping tanpa mengganggu kesinambungannya. Tekanan dalam portal dan urat hati menurun, dan dalam aliran darah arteri hepatic meningkat.

Sambungan akhir-ke-sisi mungkin memberikan penurunan tekanan yang lebih ketara dalam vena portal, iaitu kira-kira 10 mm Hg. Secara teknikal, operasi ini lebih mudah dilakukan.

Pada masa ini, shunt portocaval jarang dikenakan, kerana ia sering rumit oleh encephalopathy. Pengurangan aliran darah hepatik merosakkan fungsi hati. Ini merumitkan pemindahan transplantasi organ ini. Pengelakan shunt portokal masih terpakai selepas menghentikan pendarahan, dengan rizab fungsional yang baik hati, jika tidak mungkin untuk memantau pesakit di pusat khusus atau jika terdapat risiko pendarahan dari pembuluh vena perut. Ia juga ditunjukkan pada peringkat awal PBC, dengan fibrosis hepatik kongenital dengan fungsi utuh hepatosit dan penyumbatan vein portal di kawasan fisur portal hati.

Selepas shunting portocaval, kemungkinan asites, peritonitis bakteria spontan, dan sindrom hepatorenal berkurangan.

Apabila menilai tanda-tanda untuk pembedahan pintasan, adalah penting untuk mempunyai sejarah pendarahan dari vena varikos esofagus, hipertensi portal, pengunduhan vena portal, umur lebih muda dari 50 tahun, kekurangan episod ensefalopati hepatik dalam sejarah, milik kumpulan A atau B oleh Anak. Pada pesakit yang berusia lebih dari 40 tahun, kadar survival selepas pembedahan lebih rendah dan kejadian encephalopathy meningkat sebanyak 2 kali.

Rajah. 10-60. Varian shipping portosystemik untuk menghapuskan hipertensi portal.

Dalam shunting mesenterik, shunt dari prostesis dacron dijahit di antara vena cava mesenterik dan inferior (Rajah 10-61).

Rajah. 10-62. Shunt splenoranial jauh. Pembuluh darah terikat, di mana vena varikos dari esofagus diisi: urat koronari, urat urat kanan, urat gastroepiploik yang betul. Shunt splenorenal dengan pengekalan limpa diletakkan. Aliran darah yang mungkin berlaku dalam urat perut pendek. Aliran darah melalui urat portal dipelihara.

Teknik operasi adalah mudah. Lendir vena portal tidak menutup, tetapi aliran darah melalui ia menjadi tidak penting. Seiring berjalannya waktu, penyimpangan peredaran sering berlaku, selepas berlakunya pendarahan mungkin [36]. Shunt mesenterik tidak merumitkan pemindahan hati pada masa akan datang.

Pemotongan splenoregional selektif "distal" (Rajah 10-62)

Dengan pintasan splenorenal terpilih, urat varikos di kawasan persimpangan saluran gastroesophageal, menyebabkan darah diarahkan melalui urat gastro-splenik pendek ke dalam urat splenik, anastomosis dengan renal kiri. Dianggap bahawa peredaran darah dalam vena portal akan berterusan, tetapi ternyata, ini tidak berlaku.

Keputusan awal operasi itu memuaskan; kadar kematian adalah 4.1%, kejadian encephalopathy adalah 12%, kadar survival 5 tahun adalah 49%. Selepas itu, dalam kajian rawak yang lebih besar pada pesakit dengan sirosis alkohol hati, didapati bahawa kematian dan kejadian encephalopathy tidak berbeza daripada mereka yang menjalani pembedahan pintasan splenorenal nonselective. Dengan sirosis bukan alkohol, hasil yang lebih baik diperoleh, terutamanya dalam kes-kes di mana urat varises perut adalah masalah utama [94]. Di samping itu, penggunaan kaedah ini adalah wajar dalam pendarahan daripada pembuluh varikos dalam schistosomiasis, hipertensi portal bukan cirrhotic dengan pembuluh darah splenik yang diperbesar. Operasi ini tidak mengganggu pemindahan hati seterusnya.

Teknik shunting splenorenal distal adalah rumit, dan ada sedikit ahli bedah yang memilikinya.

Keputusan umum pemotongan portosystemik

Dalam kumpulan berisiko rendah, kematian operasi adalah kira-kira 5%. Dalam kumpulan berisiko tinggi, ia mencapai 50%.

Semasa operasi di vena portal yang terjejas oleh proses patologi, shunt sering ditutup; Komplikasi ini selalunya berakhir dengan kematian, yang sering disebabkan oleh kegagalan hati.

Dengan fungsi biasa anastomosis portokal, yang digunakan di sebelah, pendarahan dari vena varikos kerongkong dan perut boleh dicegah.

Selepas shunting, kolateral vena dari dinding perut anterior hilang, dan saiz limpa berkurangan. Dengan endoskopi selepas 6-12 bulan, urat varikos tidak dikesan.

Sekiranya shunt itu tidak selektif, kedua-dua tekanan portal dan aliran darah hepatic berkurangan. Akibatnya, fungsi hati merosot.

Dalam tempoh selepas operasi sering menyebabkan penyakit kuning disebabkan oleh hemolisis dan kemerosotan fungsi hati.

Penurunan tekanan dalam vena portal terhadap latar belakang mengekalkan tahap albumin yang rendah menyebabkan pembengkakan kaki buku lali. Peningkatan output jantung, digabungkan dengan kegagalan jantung, juga boleh memainkan peranan dalam perkembangannya.

Keupayaan shunt dikawal oleh ultrasound, CT, MRI, ultrasound Doppler atau angiography.

Encephalopathy hepatik mungkin bersifat sementara. Perubahan kronik berkembang dalam 20-40% kes dan perubahan personaliti berlaku kira-kira satu pertiga daripada kes-kes (lihat Bab 7). Kekerapan mereka lebih tinggi, diameter diameter yang lebih besar. Kemungkinan besar perkembangan mereka dengan perkembangan penyakit hati. Encephalopathy adalah lebih biasa pada pesakit tua.

Di samping itu, pembedahan pintasan mungkin rumit oleh paraplegia disebabkan oleh myelopathy, parkinsonisme, dan gejala lesi cerebellar (lihat Bab 7).

Penyingkiran portosistem intrahepatic transjugular

Percubaan pertama untuk mencipta shunts portosystemik intrahepatic dalam anjing [126] dan pada manusia [27] tidak berjaya, kerana mesej yang dibuat dengan menggunakan belon di antara vein hati dan portal ditutup dengan cepat. Ketegasan shunt dipelihara apabila menggunakan stesen pendermaan Palmaz, yang dipasang antara cabang intrahepatik vena portal dan cabang vena hepatik (Rajah 10-63 dan 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Biasanya TVPSh dilakukan untuk menghentikan pendarahan dari urat varicose esofagus atau perut. Walau bagaimanapun, sebelum menggunakan kaedah rawatan ini, perlu memastikan kegagalan kaedah lain, khususnya skleroterapi dan pengenalan ubat vasoaktif [58]. Dengan pendarahan yang berterusan, keputusan tidak menguntungkan. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesia tempatan selepas penenang dengan sedatif. Di bawah kawalan ultrasound, bifurkasi vein portal dikesan. Melalui urat jugular, urat tengah hepatik adalah catheterized, dan jarum dilalui melalui kateter ini ke vena cawangan. Panduan dimasukkan melalui jarum dan kateter dimasukkan ke dalamnya. Jarum dikeluarkan dan kecerunan tekanan dalam vena portal ditentukan. Terusan cecair meluaskan belon, dan kemudian melakukan angiography. Kemudian Palmaz memperluaskan stent balon logam atau stent logam Wallstent mengembangkan diri (42-68), mempunyai diameter 8-12 mm, diperkenalkan [73]. Diameter stent dipilih sedemikian rupa sehingga kecerunan tekanan portal berada di bawah 12 mm Hg. Jika hipertensi portal berterusan, stent kedua boleh dipasang sejajar dengan yang pertama [571. Seluruh prosedur dilakukan di bawah kawalan ultrasound. Ia berlangsung selama 1-2 jam. TVPSH tidak mengganggu pemindahan hati seterusnya.

Rajah. 10-63. TVPSh. Stent logam yang diperluaskan dipasang di antara portal dan urat hepatic, mewujudkan pergeseran intrahepatic portosystemic.

Rajah. 10-64. TVPSh. Venografi portal mendedahkan shunt porto-hepatic, tiada sesaran stent (ditandakan dengan anak panah).

TVPSh adalah intervensi teknikal yang kompleks. Dengan pengalaman kakitangan yang mencukupi, ia boleh dilakukan dalam 95% kes [127 |. Walau bagaimanapun, menurut satu kajian, kesukaran teknikal, pendarahan awal pendarahan, stenosis dan thrombosis shunt memerlukan TVPS yang berulang semasa hospitalisasi tunggal pesakit dalam 30% kes [58]. Dalam 8% kes, walaupun selepas campur tangan berulang, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan.

Kematian dalam memasang stent kurang daripada 1%, dan kematian dalam tempoh 30 hari berbeza-beza dari 3% hingga 13% [74]. Campur tangan mungkin rumit oleh pendarahan - intraperitoneal, bilier atau di bawah kapsul hati. Kehelan stent mungkin, dan stent Wallstent harus diluruskan ke keadaan sebelumnya dengan bantuan gelung [132].

Seringkali, jangkitan yang boleh mengakibatkan kematian. Ia mestilah secara propolis berfungsi antibiotik [II]. Jika fungsi buah pinggang terjejas dan selepas pentadbiran intravena sejumlah besar bahan kontras, kegagalan buah pinggang boleh berkembang. Jaringan keluli stent dapat merosakkan sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular [134]. Sekiranya stent tersalah dimasukkan ke dalam arteri hepatic yang betul, infark hepatic berkembang [81]. Hypersplenism selepas shunting berterusan [133].

Stenosis dan oklusi stent. Kecerunan tekanan rendah antara portal dan urat hati menyumbang kepada perkembangan oklusi. Sebab yang paling penting untuk menutup stent ialah aliran darah yang rendah melaluinya. Adalah penting untuk mengawal patensi stent dari semasa ke semasa. Ini boleh dilakukan oleh portografi konvensional atau Doppler [82] dan ultrasound duplex [56], yang memberikan anggaran separuh kuantitatif bagi keadaan fungsi shunt tersebut. Keterlaluan shunt sering menyebabkan pendarahan berulang daripada urat varikos.

Pemeriksaan stent awal diperhatikan dalam 12% kes, biasanya disebabkan oleh trombosis dan berkaitan dengan masalah teknikal dalam pemasangannya [58]. Hampir oklusi dan stenosis dikaitkan dengan perubahan berlebihan dalam intima bahagian urat hati yang disambungkan ke stent [28]. Selalunya mereka dijumpai pada pesakit kumpulan C pada Anak. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada satu pertiga daripada pesakit dalam tempoh 1 tahun dan dalam dua pertiga dalam tempoh 2 tahun [82]. Kekerapan komplikasi ini bergantung kepada keberkesanan diagnosis. Apabila stent dihentikan, semakannya dilakukan di bawah anestesia tempatan. Anda boleh mengembangkan lumen stent oleh catheterization percutaneus atau memasang stent lain [74].

Menghentikan pendarahan. TVPSh membawa kepada penurunan tekanan portal dengan kira-kira 50%. Sekiranya pendarahan disebabkan oleh hipertensi portal, maka ia berhenti tanpa menghiraukan sama ada pembuluh darah pendarahan diselaraskan dalam esofagus, perut, atau usus. Ini amat penting untuk pendarahan yang tidak berhenti selepas sclerotherapy dan berlaku pada latar belakang fungsi hati yang berkurangan. TBPS lebih berkesan mengurangkan kadar pendarahan pendarahan daripada sclerotherapy [21], tetapi kesannya terhadap kelangsungan hidup adalah rendah [92, 127]. Kekerapan pendarahan pendarahan selepas 6 bulan berkisar dari 5% [134] hingga 19% [73], dan selepas 1 tahun - 18% [127].

Encephalopathy selepas TVPS. Pengenaan shunt portosystemik yang tidak selektif bersebelahan menyebabkan penurunan dalam bekalan darah portal ke hati, jadi fungsi hati bertambah buruk selepas TBPS [85]. Tidak menghairankan bahawa kejadian encephalopathy selepas campur tangan ini hampir sama (25-30%) sebagai selepas shunting pembedahan portokal [138]. Dalam 9 daripada 30 pesakit dengan stent yang ditubuhkan, 24 episod ensefalopati hepatik telah diperhatikan, dan dalam 12% mereka muncul de novo [134]. Risiko untuk mengembangkan encephalopathy hepatik bergantung pada usia pesakit, kumpulan Anak dan saiz shunt [124 [. Encephalopathy paling terkenal pada bulan pertama selepas pembedahan. Dengan penutupan stent secara spontan, ia berkurangan. Ia boleh dikurangkan dengan meletakkan stent yang lebih kecil ke stent intrahepatic berfungsi. Encephalopathy tahan adalah petunjuk untuk pemindahan hati [85].

Jenis hiperdynamik peredaran darah, ciri sirosis, semakin teruk selepas TBPS. Output jantung dan peningkatan jumlah darah beredar [5 |. Kemungkinan genangan darah di dalam organ dalaman. Jika pesakit menderita penyakit jantung bersamaan, kegagalan jantung boleh berkembang.

Tanda-tanda lain. Stent intrahepatik, yang dipasang di TVPS, yang merupakan shunt portosystemik, yang ditapis di tepi, mengurangkan asites pada pesakit kumpulan B mengikut Anak. Dalam kajian yang terkawal, bagaimanapun, ia tidak lebih berkesan daripada rawatan tradisional, dan tidak meningkatkan survival [79].

Dengan sindrom hepatorenal, TBPS meningkatkan keadaan pesakit dan meningkatkan peluang mereka untuk menunggu pemindahan hati [13, 102].

TVPS berkesan dalam ascites dan sindrom Budd-Chiari kronik [103].

Kesimpulan. TVPSh adalah kaedah yang berkesan untuk menghentikan pendarahan akut dari pembuluh varikos esophagus dan perut dengan ketidakcekapan sclerotherapy dan ubat vasoaktif. Penggunaannya dalam pendarahan berulang daripada urat varikos esophageal mungkin mungkin terhad kepada kes-kes kekurangan hepatoselular, di mana pemindahan hati dirancang.

Kaedah ini secara teknikal sukar dan memerlukan pengalaman. Komplikasi sedemikian seperti oklusi stent dan perkembangan encephalopathy hepatic menghalang kesan terapeutik tahan. TVPSH adalah kaedah rawatan yang lebih mudah dan menyebabkan komplikasi yang lebih sedikit daripada pengenaan pembedahan shunt portosystem. Diharapkan komplikasi dalam tempoh jangka panjang selepas penempatan stent akan sama dengan yang diperhatikan semasa pembedahan shunts.

Pemindahan hati

Dengan sirosis hati dan pendarahan dari urat varises, penyebab kematian mungkin bukan kehilangan darah itu sendiri, tetapi kekurangan hepatoselular. Dalam kes ini, satu-satunya jalan keluar ialah pemindahan hati. Survival selepas pemindahan tidak bergantung kepada sama ada sclerotherapy atau shipping portosystemik dilakukan sebelum ini (61). Kehidupan selepas sclerotherapy dengan pemindahan hati seterusnya lebih tinggi daripada hanya selepas sclerotherapy (Rajah 10-65) | 3 |. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pesakit yang kurang risiko telah dihantar ke pusat pemindahan. Pendarahan yang tidak dapat dihalang dari pembuluh varikos dan penyakit hati peringkat akhir adalah tanda-tanda untuk pemindahan organ ini [39].

Shunt portocaval yang sebelum ini dikenakan secara teknikal menghalang pemindahan, terutamanya jika manipulasi dilakukan di pintu hati. Splenorenal dan shunt mesenterik serta TBPS bukan merupakan kontraindikasi kepada pemindahan hati.

Selepas transplantasi, kebanyakan perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis menjalani perkembangan terbalik [99]. Aliran darah melalui vena yang tidak berpasangan dinormalkan perlahan-lahan, menunjukkan penutupan perlahan collaterals vena portal.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS)

Jabatan Diagnostik dan Rawatan Bedah X-ray

Salah satu komplikasi sirosis paling serius adalah perkembangan sindrom hipertensi portal, yang dicirikan oleh peningkatan tekanan dalam sistem vena portal.

Apabila hipertensi portal dekompensasi menghasilkan varises pembuluh esofagus, perut, splenomegali dan asites.

Salah satu teknologi terkini yang inovatif dalam rawatan hipertensi portal, sindrom Ascites, pendarahan dari vena varikos ketiga yang lebih rendah daripada esofagus dan perut, tertanam di jabatan rentgenhirurgicheskih diagnosis dan rawatan FGBU "Hospital Klinikal № 1" adalah pembedahan endovaskular - transyugulyarnoe intrapechenochnoe bypass portocaval (TIPSS).

Operasi ini membolehkan anda untuk melakukan penyahmampatan berkesan sistem portal, pencegahan berulang pendarahan dari vena varikos esofagus dan perut, sindrom Ascites, dan dengan ketara meningkatkan kualiti hidup pesakit. TIPS adalah alternatif kepada rawatan pembedahan portal tekanan darah tinggi dan mempunyai beberapa kelebihan berbanding yang cukup trauma prosedur bypass pembedahan.

pembedahan TIPS sering digunakan sebagai sokongan, pemulihan sebelum pesakit pemindahan hati dengan sirosis dalam langkah C. Dengan peningkatan pembangunan pengalaman pembedahan endovaskular, ascites refraktori (ascites dipulihkan terapi ubat-ubatan) menjadi petunjuk utama bagi TIPS dalam banyak klinik perubatan. Jika, sebagai seorang pesakit didiagnosis dengan ascites refraktori, pesakit mempunyai prognosis miskin - kadar kematian 50% dalam masa 12 bulan tanpa rawatan. Selepas melaksanakan TIPS ascites dikurangkan dalam 58% daripada kes (apabila melakukan laparocentesis angka ini adalah 19%).

Cara terbaik untuk menerangkan TIP ialah menerangkan apa maksud setiap huruf:

T (transyugulyarnoe) - satu istilah yang menunjukkan bahawa pakar bedah endovaskular melaksanakan bius tempatan, mula beroperasi dengan tusukan jarum daripada urat leher bertempat di leher. Selepas jarum dipegang sehingga wayar konduktor menghubunginya hujung nipis ke dalam vena hepatik. Seterusnya, kateter khas diteruskan melalui panduan.

Dan (intrahepatic) adalah istilah yang menandakan bahawa kateter sedang melalui vena hepatik ke hati itu sendiri. Kemudian jarum melengkung panjang dimasukkan.

P (porto-systemic) - istilah menandakan bahawa jarum dimasukkan melalui urat hati, menindik tisu hati, memasuki vena portal, juga terletak di hati itu sendiri.

C (stenting atau bypass (shunt)) - istilah yang menandakan penciptaan mesej antara urat hati dan portal dengan menanamkan stent.

Stent membentangkan parenchyma hepatik yang membentuk saluran antara cawangan portal dan urat hati.

Selepas stenting, darah dikeringkan dari vena portal dengan peningkatan tekanan ke dalam urat hati dengan tekanan yang berkurang, yang membawa kepada penghapusan hipertensi portal, runtuhan urat-urat yang timbul pada esofagus. Tekanan dalam vena portal dikurangkan kepada nilai normal, yang membawa kepada peningkatan dramatik dalam keadaan klinikal pesakit.

Terdapat petunjuk yang jelas untuk TIPSS:

  • hipertensi portal;
  • pendarahan akut dari urat varicose esofagus dan perut;
  • pendarahan esophageal-perut berulang;
  • asma refraktif (asid terapi terapi dadah);
  • hepatik hidrotoraks (pengumpulan cecair ascitic dalam rongga pleura);
  • Sindrom Budd-Chiari (mampatan vena cava inferior dalam bahagian infrarenal dengan regenerants).

Kami menganggarkan keberkesanan klinikal pemberhentian atau pengurangan manifestasi hipertensi portal - pemberhentian pendarahan esophageal-gastrik, pengurangan ascites, kerosakan variceal dinding anterior abdomen. Selepas itu, pesakit menjalani kadar standard kemasukan, hemostatic, dan terapi diuretik.

Sekiranya perlu, TIPS boleh ditambah dengan embolisasi endovaskular daripada esofagus dan urat varikos perut.

Pada masa ini, adalah mungkin untuk melaksanakan operasi ini secara percuma, mengikut kuota persekutuan. Anda boleh mendapatkan kuota untuk rawatan berteknologi tinggi di tempat kediaman, dan melalui komisen di klinik kami. Pesakit mengumpul pakej dokumen yang diperlukan dan menunggu untuk menerima kuota. Untuk maklumat lanjut - tel:
Ordinatorskaya 8 (495) 441-92-11
Pakar Bedah:
8 (916) 490-84-89 Alexey Sergeevich

Operasi TIPS

Petunjuk untuk TIPS (TIPS)

  • Hipertensi portal.
  • Pendarahan akut dari urat varicose esofagus dan perut.
  • Pendarahan esophageal-perut berulang-ulang.
  • Asites refraktori (ascites tahan terhadap terapi dadah). sindrom ascitic
  • Hydrothorax hepatik (pengumpulan cecair ascitic dalam rongga pleura).
  • Sindrom Budd-Chiari (mampatan vena cava inferior dalam bahagian infrarenal dengan regenerants).

Perihalan prosedur untuk transualarasi intrahepatic portocaval shunting (TIPS)

Anda akan diminta untuk berbaring di belakang anda. Anda akan disambungkan ke monitor yang akan memeriksa kadar jantung dan tekanan darah anda.

Anda berkemungkinan menerima anestesia tempatan dan sedasi untuk melegakan anda. Ini akan membolehkan anda memindahkan prosedur dengan selamat. Atau mungkin anda akan diberi anesthesia umum (tidur dan tidak sakit).

Dokter memasukkan kateter (tiub fleksibel) melalui kulit ke dalam vena di sekitar leher.

  • Di penghujung kateter adalah stent perubatan - balon di dalam tiub logam (tiub).
  • Menggunakan peralatan x-ray, pakar bedah akan membimbing kateter ke vena portal hati.
  • Belon akan dinaikkan di tempat pemasangan stent. Anda mungkin merasa sedikit sakit apabila ini berlaku jika anestesia lengkap tidak digunakan.
  • Ahli radiologi anda akan menggunakan stent untuk menyambung urat portal ke salah satu urat hati anda.
  • Pada akhir prosedur, tekanan anda akan diukur untuk memastikan tekanan portal menurun.
  • Selepas prosedur, pembalut kecil dikenakan pada leher. Jahitan tidak diperlukan.
  • Prosedur ini mengambil masa kira-kira 60 - 90 minit.

Cara baru ini akan membolehkan darah mengalir lebih baik di dalam hati. Ini akan mengurangkan tekanan pada urat perut, esofagus, usus dan hati.

Penyebab stenting hati

Sebagai peraturan, darah yang mengalir dari esofagus, perut dan usus mula melewati hati. Apabila hati anda rosak teruk akibat penyakit, darah tidak dapat mengalir dengan mudah dan dalam kuantiti yang mencukupi. Ini dipanggil hipertensi portal (peningkatan tekanan dan beban tambahan pada vena portal).

Apabila ini berlaku, pesakit mengalami:

  • Pendarahan dari urat perut, esofagus, usus atau pendarahan varises
  • Pengumpulan cecair di abdomen (ascites)
  • Pengumpulan cecair di dalam dada (hydrothorax)
  • Pembekuan darah dalam vena yang membawa darah dari hati ke jantung (Budd-Chiari syndrome)

Prosedur stenting vena membolehkan darah mengalir lebih baik di hati, perut, esofagus dan usus, dan kemudian kembali ke jantung.

Risiko prosedur pintasan (TIPS)

Risiko berpotensi untuk prosedur ini adalah:

  • Kerosakan ke saluran darah
  • Demam
  • Jangkitan, lebam atau pendarahan
  • Sambutan ejen dadah atau kontras
  • Kekakuan, lebam atau sakit pada leher
  • Perut dalam perut
  • Menyekat stent
  • Tumpahan salur darah hati
  • Masalah jantung atau irama jantung yang tidak normal
  • Jangkitan stent

Diagnosis sebelum pembedahan shunting - prosedur (TIPS)

  • Ujian darah (kiraan darah lengkap, elektrolit, dan ujian buah pinggang)
  • X-ray, tomografi atau ECG dada

Sentiasa beritahu doktor atau jururawat anda:

  • Jika anda boleh hamil
  • Maklumkan apa-apa ubat yang anda ambil, malah vitamin, suplemen atau herba yang anda beli tanpa preskripsi (doktor anda mungkin meminta anda berhenti mengambil penenang darah seperti aspirin, heparin, warfarin atau beberapa hari sebelum prosedur)

Pada hari pembedahan:

  • Jangan makan atau minum apa-apa selepas tengah malam malam sebelum pembedahan.
  • Tanya doktor anda apa ubat yang perlu anda ambil pada hari pembedahan. Minum ubat-ubatan ini dengan air kecil yang kecil.
  • Mandi sebelum malam atau pagi pembedahan.
  • Doktor atau jururawat anda akan memberitahu anda bila hendak ke hospital.
  • Anda perlu merancang untuk bermalam di hospital.

Selepas prosedur

Selepas prosedur, anda akan pulih di wad hospital. Anda akan dipantau untuk pendarahan yang mungkin. Anda perlu menjaga kepala anda.

Anda akan dapat pulang ke rumah apabila anda berasa lebih baik. Ini mungkin hari selepas pembedahan.

Ramai orang kembali ke aktiviti harian mereka selepas 7 hingga 10 hari.

Doktor anda mungkin akan melakukan ultrasound selepas pembedahan untuk memastikan stent berfungsi dengan baik.

Anda akan diminta untuk mengulangi ultrasound dalam beberapa minggu untuk memastikan bahawa prosedur itu berjaya.

Outlook (ramalan)

Doktor anda boleh memberitahu anda dengan segera prosedur (TIPS). Kebanyakan pesakit pulih dengan baik.

Prosedur ini jauh lebih selamat daripada operasi dan tidak melibatkan apa-apa potongan atau jahitan.

TIP - Transyareum intrahepatic shunting portocaval

TIPS (Transjugal Intrahepatic Portal Cavitation Shunting) derivasi atau transocutaneous intrahepatic portocaval shunting adalah operasi radiologi intervensi yang mewujudkan hubungan antara vena portal atau salah satu cawangan utamanya dan urat hati yang berkaitan dengan peredaran sistemik.


Apakah itu TIPS?

TIPS (pengaliran potong intrahepatic portocaval) atau transjugular intrahepatic portocaval shunting adalah operasi yang digunakan untuk mengurangkan tekanan darah tinggi dalam vena portal (hipertensi portal).

Hipertensi portal adalah peningkatan tekanan dengan beban tambahan pada vena portal hati. Sebagai peraturan, darah yang mengalir dari esofagus, perut dan usus mula melewati hati. Apabila hati rosak teruk akibat penyakit, darah tidak dapat mengalir dengan mudah dan dalam kuantiti yang mencukupi.


Bagaimanakah TIP selesai?

Pada masa lalu, prosedur ini mengambil alih beberapa operasi. Terima kasih kepada kemunculan radiologi intervensi boleh membuat saluran antara cabang urat portal dan urat hepatik melalui kateter meletakkan di bawah fluoroscopy dan memantau ultrasonograph logam stent (prostesis logam kecil dalam bentuk tiub). Selepas stenting darah mengalir dari vena portal dengan tekanan tinggi ke dalam vena hepatik dengan tekanan dikurangkan, yang membawa kepada penghapusan hipertensi portal, variceal jatuh. Tekanan dalam vena portal dikurangkan kepada nilai normal, yang membawa kepada peningkatan dramatik dalam keadaan klinikal pesakit.

Pengenalan kateter diperlukan untuk prosedur biasanya dilakukan melalui tusukan urat lehernya (dengan itu nama prosedur), di mana seorang pakar radiologi intervensi kemudian mencapai urat hepatik yang betul. TIPS biasanya dilakukan di bawah bius tempatan dengan profilaksis antibiotik sebelumnya.

Kateter pertama diperlukan untuk pengenalan agen kontras, yang membolehkan penggunaan pemantauan radiologi untuk mengkaji anatomi sistem vena portal. Kateter kedua biasanya diperlukan untuk memperkenalkan stent, untuk menghubungkan kedua-dua sistem vena, dengan itu mengurangkan tekanan di dalam vena portal.

Sekiranya tiada komplikasi, tinggal di hospital berlangsung sekurang-kurangnya 4 - 5 hari.


Apakah kebaikan dan keburukan?

Aspek positif dari prosedur ini adalah pengurangan tekanan portal. Komplikasi yang paling biasa selepas prosedur adalah permulaan ensefalopati hepatic (mengikut anggaran hasil dari 5 hingga 35% kes). Juga, kadang-kadang boleh diperhatikan kemerosotan fungsi hati.


Adakah TIPS adalah operasi yang menyakitkan dan / atau berbahaya?

TIPS adalah pembedahan bukan invasif yang tidak dibebani dengan kesan pasca operasi pembedahan klasik. Walau bagaimanapun, ketidakselesaan perut adalah mungkin, terutamanya pada hari pertama kursus pascaoperasi.

Bagi risiko, utama mereka dihantar stent stenosis, kerana operasi ini memerlukan tindakan segera untuk memulihkan patensi dan fungsi hati. Satu lagi risiko yang berpotensi - pembangunan hepatic encephalopathy (dari 5 hingga 35% daripada kes), satu keadaan yang dicirikan oleh kekeliruan, kekeliruan, dan perubahan dalam tidur, selalu teragak-agak untuk rawatan konservatif.


Pesakit apa yang diberikan kepada operasi ini?

Pesakit dengan teruk hipertensi portal, varices akut pendarahan esofagus dan perut, berulang pendarahan esophageal-gastrik, ascites refraktori (ascites dipulihkan terapi dadah), hydrothorax hepatik (pengumpulan cecair Ascites dalam rongga pleural), calon-calon untuk pesakit pemindahan hati untuk mengurangkan komplikasi hipertensi portal yang sedang menunggu pemindahan hati.

kontra mutlak dengan kelakuan TIPS adalah: akut atau kronik berulang encephalopathy hati pada pesakit yang tidak calon-calon untuk pemindahan hati, jumlah trombosis portal, tumor luas hati dan kekurangan buah pinggang atau hati yang teruk.


Tempoh selepas operasi

Ikuti prosedur TIPS itu, dari masa ke masa, pesakit perlu berhati-hati dipantau dengan bantuan pemeriksaan warna Doppler hati (biasanya pada hari 7 selepas pembedahan, satu bulan, dan kemudian setiap tiga bulan sekurang-kurangnya dua tahun) atau kajian angiografi yang membolehkan anda untuk mengawal tekanan dalam sistem vena portal dan semak stent yang dimasukkan.


Persediaan untuk pembedahan

Biasanya rawatan di hospital berlaku sehari sebelum pembedahan. Selepas pesakit dimasukkan ke hospital, ubat anti-platelet ditetapkan untuk mempersiapkan prosedur. Sekiranya pesakit mengambil ubat-ubatan lain, anda harus berunding dengan doktor anda mengenai kemungkinan rawatan berterusan di tempat kejadian. Anda tidak boleh makan atau minum apa-apa selepas tengah malam pada malam sebelum operasi.

Percutaneous Intravenous Portal Vein Shunting

Dalam pembedahan hipertensi portal (PG) dalam beberapa dekad kebelakangan ini, salah satu teknik pembedahan yang paling berkesan dianggap sebagai pengoperasian transparan intrahepatic portosystemic (TIPS / TIPS) [1, 13]. Ini dijelaskan oleh hakikat bahawa hasil campur tangan ini bukan sahaja penyahmampatan portal, tetapi juga pengurangan bilangan dan keparahan komplikasi ciri lain, iaitu, teknik transabdominal intervensi pemotongan porto-sistemik [3, 8]. Walau bagaimanapun, walaupun terdapat kecekapan tinggi prosedur TIPS / TIPS, penciptaan buatan manusia daripada perangkap porto-sistemik boleh menjadi rumit dengan perkembangan disfungsi kedua, yang ditunjukkan oleh stenosis atau trombosis [14]. Kajian terperinci mengenai angioarkitektur intrahepatic dan hemodinamik portal dapat membantu mengurangkan risiko komplikasi ini [1, 12].

Patologi vena portal (IV), aspek hemodinamik dan anatomi sistem vaskular hati dalam PG, serta perubahan yang berlaku di dalamnya selepas pembedahan pintasan pembedahan, telah dikhaskan untuk banyak kajian [10, 11, 12, 15]. Namun, meskipun terdapat perkembangan dalam sirosis hati (CP), soalan yang tidak dapat diselesaikan tetap berkaitan dengan penilaian ciri-ciri topografi dan anatomi dari saluran hati dan penunjuk aliran darah di dalam PG dalam konteks operasi TIPS / TIPS [14].

Tujuan kajian ini adalah untuk meningkatkan kecekapan operasi TIPS / TIPS berdasarkan kajian perubahan dalam angioarkitur intrahepatik dalam CP dan pembangunan langkah-langkah untuk mewujudkan saluran intrahepatic porto-systemic yang ditakrifkan oleh pakar bedah untuk memastikan ciri-ciri hemodinamik yang terbaik.

Kaedah bahan dan penyelidikan

Di klinik hipertensi portal Rostov State Medical University pada 2007-2012. Operasi TIPS / TIPS telah dijalankan pada 128 pesakit dengan bentuk rumit dari kirrotik PG. Selaras dengan kriteria Child-Pugh, keterukan kegagalan hati kronik adalah seperti berikut: kelas A - dalam 3 pesakit (2.3%); kelas B dalam 60 (46.9%) dan kelas C dalam 65 pesakit (50.8%). Seperti yang dapat dilihat, majoriti besar berada di peringkat sub-dan decompensated penyakit ini. 126 (98.4%) didiagnosis dengan vena varikos (varises) daripada esofagus, seksyen kardial perut. Dalam 98 pesakit (76.5%), pendarahan varises telah dicatatkan dalam sejarah terkini. 49 pesakit (38.2%) mengalami ascites, refraktori terhadap langkah-langkah perubatan. Gabungan varices dan ascites esophago adalah pada 19 orang. Splenomegaly, selalunya disertai hipersplenisme, dikesan pada 118 pesakit.

Kebanyakan pesakit telah menunjukkan bentuk PG. Tahap varicose transformasi urat esofagus dan kardia perut, serta kehadiran esophagitis dan gastropathy portal telah ditentukan menggunakan fibroesofagogastroscopy, yang dilakukan pada semua pesakit sebagai sebahagian daripada pemeriksaan preoperative. Apabila mengenal pasti tanda-tanda endoskopik dari ancaman varix pecah, ligation endoskopik dilakukan. Ia dilakukan pada 41 pesakit, disambungkan dari 3 hingga 13 nod varikos (4.9 ± 0.7). Keterukan asites juga ditentukan. Mengikut kursus klinikal dan dinamika pengurangannya semasa terapi diuretik, ketegangan dan refractoriness terhadap langkah-langkah dadah telah ditubuhkan.

Tahap hepatic encephalopathy (PE) dinilai berdasarkan manifestasi klinikal (penurunan ingatan, kitar tidur tidur yang terganggu, kehilangan perhatian, kehadiran atau ketiadaan asterixis, disorientasi dalam masa dan ruang), serta semasa ujian sementara sambungan nombor [4, 9]. Menurut hasil kajian kami, 45 orang mempunyai peringkat subklinikal PE, peringkat 77 - I, peringkat 6 - II.

Langkah diagnostik yang sangat bermaklumat adalah pelaksanaan pemeriksaan dupleks ultrasound (AS) dalam sistem letupan dengan tugas yang difokuskan untuk memvisualisasikan anastomosis porto-caval, yang membolehkan kita untuk menganggarkan tahap kompresi GH vaskular dan meramalkan risiko pendarahan gastrointestinal. Linear (BFV), halaju aliran darah volumetrik melalui portal dan urat splenik, kehadiran atau ketiadaan transformasi pasca-trombotik bahan letupan juga ditentukan. Sekiranya kesukaran penilaian ultrabunyi terperinci tentang angiarkitektur bahan letupan dan aliran darah, tomografi yang dikira oleh organ-organ rongga perut atas telah digunakan di bawah angiography (CT splenoportography). Kajian ini digunakan dalam 72 pesakit. Ia membolehkan kita memvisualisasikan cawangan-cawangan utama bahan peledak, jika perlu dalam unjuran 3D tiga dimensi, untuk menubuhkan daya maju mereka sebagai objek yang berpotensi untuk operasi TIPS / TIPS.

Prosedur TIPS / TIPS dimulakan dengan melakukan cavigraphy terpilih dan potret mesenterik terbalik (portografi tidak langsung). Sejurus selepas penciptaan saluran portosystemik intrahepatik, manometri dan portografi langsung dilakukan. Pada pendapat kami, hasil kajian ini adalah asas dalam konteks pemasangan stadium intrahepatic yang akan datang, kerana mereka memberikan idea-idea yang sangat jelas mengenai aspek hemodinamik dan anatomi sistem vaskular intraparchymal hati, angioarkitektur bahan letupan, anak sungai, dan kehadiran anastomosis porto-caval. Pengetahuan ciri-ciri anatomi individu bahan peledak dan cawangannya membolehkan anda membuat saluran intrahepatic porto-systemic dengan ciri-ciri hemodinamik yang terbaik, menghasilkan penyahmampatan portal yang berkesan.

Dalam 58 pesakit, sebagai tambahan kepada penciptaan perencat porto-sistemik intrahepatic, selangkah selektif pembuluh darah gastrik kiri (PLHIV) dilakukan, yang dilakukan melalui terusan intrahepatic yang dihasilkan. Petunjuk utama untuk embolisasi ialah kehadiran pendarahan esofagus dalam sejarah, dan keupayaan teknikal untuk dilakukan ditubuhkan oleh pengesahan angiografi sinar-X mengenai transformasi varises dari urat esophagus dan cardia. Digunakan dari satu hingga empat pilin Gianturco. Elaun pembedahan telah selesai dengan portografi langsung kawalan. Kriteria untuk kejayaan campur tangan adalah visualisasi bahan peledak dan stent intrahepatic tanpa cacat, serta ketiadaan aliran darah retrograde melalui kapal-kapal yang bertanggungjawab untuk transformasi varises dari urat esophago-gastrik.

Hasil kajian dan perbincangan

Salah satu tanda-tanda kehadiran GHG pesakit adalah perubahan dalam diameter parameter letupan dan aliran darah di dalamnya, yang ditubuhkan semasa pemeriksaan ultrasound. Tanda ultrasonik GHG dianggap sebagai berikut:

1) kehadiran aliran darah hepatofugal di portal dan urat splenik;

2) visualisasi anastomosis porto-caval di rantau portal fisur hati, zon cardio-esophageal, zon renal-renal;

3) pengurangan BFV dalam larutan utama letupan hingga 20 cm / s atau kurang.

Data kami sesuai dengan hasil penyelidik lain. Telah ditubuhkan bahawa penurunan penunjuk ini kepada kelajuan 16 cm / s atau kurang menunjukkan kehadiran PG dalam pesakit dengan sensitiviti sebanyak 88% dan kekhususan 97% [15].

Dengan splenoportography komputer dan portografi tidak langsung, kami menentukan ciri-ciri anatomi X-ray bed splenoportal, PLHIV, varian esophageal, rangkaian vaskular intraparenchymal dan urat hati.

Dalam radiologi intervensi, objek vaskular yang diterima secara umum untuk membuat TIPS / TIPS adalah cawangan utama yang betul dari bahan letupan dan vena hepatik yang betul [7, 14]. Fakta ini adalah justifikasi topografi-anatomi. Cawangan letupan yang betul biasanya terletak pada jarak terpendek, lebih dekat, lebih banyak medial, dan agak anterior pada vena hepatik kanan. Di samping itu, lebih mudah untuk catheterize menggunakan akses transjugular. Ia mempunyai diameter yang lebih besar daripada pembuluh darah hepatic tengah dan kiri, yang membuat kemudahan ketika membuat saluran intrahepatik dan memasang stent. Kami tidak menggunakan vena hepatik kiri semasa operasi. Ini ditentukan oleh fakta bahawa ia pergi ke kiri dan anterior, mempunyai batang pendek dan diameter yang lebih kecil. Shipovskiy V.N. (2010) juga menyatakan bahawa penggunaan kapal ini tidak mencukupi untuk akses transhepatic ke batang utama bahan peledak [7].

Dalam konteks bantuan operasi, minat kami disebabkan oleh batang utama bahan letupan dan pembahagiannya menjadi cawangan pesanan pertama. Adalah ditubuhkan bahawa pemisahan bahan letupan berlaku pada sudut 90-180 °, purata 125.1 ± 14.9 °. Sudut terkecil pelepasan urat urutan pertama berlaku dalam kes di mana batang utama yang tepat adalah kesinambungan batang peledak utama. Dalam pemerhatian kami, jenis ini berlaku dalam dua orang pesakit. Dalam kes ini, kelakuan campur tangan pembedahan secara teknikalnya agak sukar. Dalam lobus kanan, sebagai peraturan, urat urutan pertama mempunyai lurus, arah serong (belakang dan depan) dan panjang 23 hingga 50 mm (36.6 ± 6.0 mm). Walau bagaimanapun, anatomi sedemikian diperhatikan pada individu yang sihat dan pada orang dengan CP, meneruskan tanpa atrofi parenchyma [5, 10]. Gambar anatomi yang berbeza diperhatikan dalam kes-kes di mana proses kirrotik diiringi oleh parenchyma. Kaedah diagnostik instrumen mengesahkan pengurangan saiz tubuh, konsistensi yang padat kerana percambahan tisu penghubung. Terdapat perubahan kasar di dalam arsitonik vaskular parenchymal, terdapat pengurangan saiz cawangan hati dan portal vein, terutama yang dinyatakan di lobus kanan. Penunjuk metrik kapal-kapal ini dibentangkan dalam jadual. 1.

Dimensi cawangan urat letupan dan hepatic pada lobus kanan dalam varian hypertrophic dan atrophic CP

Operasi shunting portosystemik intrahepatik

Penyakit itu termasuk kepakaran: Pembedahan Am

1. Bilakah perlu untuk memintas kapal hati?

Penunjuk untuk keputihan portosystemik intrahepatic adalah hipertensi portal, yang dicirikan oleh tekanan darah yang bertambah tinggi dalam urat portal. Vena portal adalah saluran utamanya untuk penghantaran darah dari usus ke hati.

Apabila tekanan darah tinggi portal tidak dirawat, mengalami komplikasi teruk yang dikaitkan dengan vena varikos sistem pencernaan, serta hepatic encephalopathy (komplikasi yang paling berbahaya di mana tertindas fungsi hati yang normal).

Akibat tekanan portal tinggi juga meningkatkan saiz limpa. Terdapat risiko pendarahan yang tinggi dari pembuluh darah dilipat di perut dan esofagus.

Rawatan yang paling moden dan berkesan untuk hipertensi portal adalah penyingkiran portosistem intrahepatic transjugular. Potensi teknologi perubatan membolehkan operasi sedemikian dilakukan secara endoskopik. Inti dari rawatan adalah untuk membuat kapal (shunt) yang melalui hati dan menghubungkan vena portal dengan salah satu dari tiga kapal yang menghubungkan hati ke jantung. Mengekalkan lumen kapal yang diimplan di negeri terbuka dipastikan dengan meletakkan stent ke dalamnya. Akibatnya, shunt mengambil sebahagian daripada aliran darah. Jumlah darah yang tertentu, sentiasa "dilepaskan" melalui implan, memberikan kesan penyahmampatan keseluruhan sistem portal, mengurangkan tekanan darah di urat portal. Risiko pendarahan dan urat varikos berkurangan.

2. Petunjuk dan kontraindikasi untuk pemotretan intrahepatic portosystemik

Tanda-tanda yang paling kerap untuk implantasi akut di sistem portal hati ialah:

  • pendarahan akut esofagus dan perut yang berkaitan dengan urat varikos yang tidak dirawat terapeutik dan tidak dapat diterima dengan kaedah rawatan yang lain;
  • pencegahan pada risiko tinggi pendarahan pada latar belakang varises daripada perut dan esofagus;
  • gastropathy portal (stasis darah vena di dinding perut, mengancam pendarahan);
  • sindrom hepatorenal;
  • Sindrom Budd-Chiari (pembentukan bekuan darah di salah satu urat yang membentang dari hati ke jantung);
  • asites refraktif (pengumpulan cecair di rongga perut);
  • pembedahan pencegahan selepas pemindahan hati dengan ancaman hipertensi portal.

Kerosakan hepatik yang teruk boleh menjadi had ke atas perlaksanaan shunting portosystemik, yang boleh diperburuk selepas implantasi shunt. Di samping itu, perlu diingatkan bahawa pengambilan produk metabolik dari usus ke dalam aliran darah biasa, memintas hati, boleh menyebabkan kerosakan khusus kepada sistem saraf - encephalopathy portosystemik. Doktor dengan berhati-hati menimbang dan bergantung pada maklumat anamnestic, menilai kecenderungan semasa untuk manifestasi encephalopathy. Kadang-kadang kesan sampingan bahan-bahan toksik yang tidak ditapis oleh hati boleh dihapuskan dengan diet atau menyusun semula stent.

Pengambilan portosystemik untuk kanak-kanak dilakukan terutamanya selepas pemindahan hati. Pada masa yang sama, terdapat kesukaran dan risiko tertentu yang berkaitan dengan pertumbuhan seterusnya dan perubahan dalam jumlah darah yang dipam.

Ia juga bernilai menyebutkan contraindications umum untuk semua jenis rawatan pembedahan:

  • penyakit berjangkit di peringkat akut;
  • fungsi buah pinggang yang merosakkan, aktiviti jantung;
  • penyakit sistemik dan mental yang teruk.

Sekatan-sekatan ini adalah relatif, maka dengan kehadiran keadaan tertentu dalam setiap kes konkrit, keputusan untuk menjalankan operasi dilakukan pada konsultasi medis.

3. Teknik dan risiko penyingkiran portosystem intrahepatic

Peralatan perubatan moden membolehkan pembedahan pintasan hati menjadi sedikit invasif. Semua manipulasi dilakukan di bawah kawalan pengawasan secara endoskopik. Walau bagaimanapun, bilik operasi perlu dilengkapi dan bersedia untuk pemulihan kecemasan, kerana sebarang campur tangan pada hati membawa risiko pendarahan, dan lain-lain komplikasi yang sedang berkembang pesat.

Jika perlu (patologi bersamaan atau kesukaran akses operasi), pembedahan pintasan dilakukan oleh pembedahan abdomen terbuka. Pendekatan sedemikian memanjangkan tempoh pemulihan, tetapi boleh dibenarkan dalam beberapa kes.

Kejayaan operasi shunting portosistem intrahepatik adalah 90%, tetapi semasa perkembangan rancangan operasi, doktor sentiasa mengambil kira kemungkinan risiko:

  • kebarangkalian jangkitan (seperti mana-mana rawatan pembedahan yang lain), risiko ini beberapa kali kurang dengan kaedah endoskopik;
  • reaksi alahan yang boleh digunakan untuk ubat-ubatan yang digunakan;
  • gangguan buah pinggang dan jantung semasa operasi anestesia;
  • pendarahan (risiko pelan tersebut sentiasa diambil kira dalam sebarang operasi di kapal).

Shunting Portal

Hari ini, penyakit hati adalah antara sepuluh penyebab utama kematian di kalangan penduduk di seluruh planet ini. Antara mereka adalah sirosis hati, yang boleh dicetuskan oleh kedua-dua pergantungan alkohol dan etiologi virus, gangguan pundi hempedu, serta penggunaan jangka panjang ubat-ubatan tertentu. Di samping itu, kerosakan organ parasit meluas, dan penyakit virus, yang menyebabkan kerosakan pada parenchyma hati, keradangan dan pembengkakan pada struktur tisu organ.

Muncul dalam peringkat akhir penyakit ini, hipertensi portal dianggap sebagai salah satu komplikasi sirosis yang paling teruk. Ia dicirikan oleh peningkatan tekanan dalam urat portal organ, oleh itu, mengapa darah tidak boleh mengalir secara normal melalui hati, dan dalam saluran pencernaan, pendarahan maut diturunkan kepada pesakit.

Shunting Portal dianggap sebagai kaedah rawatan yang agak berkesan untuk hipertensi portal pada pesakit dengan penyakit hati.

Hipertensi portal: mekanisme pembangunan, bahaya patologi

Hipertensi dalam urat portal adalah sindrom yang membentuk latar belakang gangguan peredaran darah dan peningkatan tekanan darah di rongga vena portal hati. Penyetempatannya boleh didiagnosis pada tahap urat besar di kawasan portal, vena cava inferior, urat hati, serta kapilari.

Etiologi pembentukan sindrom sangat luas. Sebab utama perkembangannya ialah kerosakan parenchyma hati yang banyak disebabkan oleh pelbagai penyakit - hepatitis virus, pelbagai jenis sirosis, tumor yang ganas dan ganas, pencerobohan parasit yang signifikan, tumor choledoch dan tumor dalam saluran empedu hepatic, penyakit batu empedu, kanser kepala pankreas. Juga, pengaruh kemunculan hipertensi boleh meracuni racun hepatotropik, contohnya, keracunan oleh kulat.

Iaitu, hipertensi portal itu sendiri bukanlah suatu penyakit - ia dibentuk sebagai kombinasi tanda dan keadaan, seperti sindrom terhadap latar belakang penyakit yang menyebabkan kemusnahan tisu hati.

Pesakit dengan trombosis yang didiagnosis, atresia kongenital, stenosis vein portal, sindrom Budd-Chiari, pericarditis konstruktif berisiko untuk mengembangkan sindrom hipertensi portal.

Terdapat juga kes di mana timbulnya hipertensi dikaitkan dengan luka bakar, sepsis, kecederaan dan pembedahan yang meluas.

Gejala mungkin berbeza pada tahap patologi yang berlainan. Pada peringkat awal, pesakit dihadapkan dengan manifestasi seperti itu;

  • tambah kembung;
  • gangguan najis;
  • mual dan kurang selera makan;
  • kesakitan epigastrik dan hipokondrium yang betul;
  • berat badan;
  • yellowness kulit dan membran mukus;
  • peningkatan keletihan.

Dalam beberapa yang terjejas, peningkatan limpa diperhatikan, yang berlalu selepas mengalami pendarahan gastrousus.

Rintangan asites ke terapi dadah yang berterusan mungkin merupakan satu lagi petunjuk bahawa pesakit mempunyai hipertensi portal.

Tanda-tanda patologi yang paling berbahaya, yang menunjukkan keadaan serius pesakit - pendarahan yang meluas dari pembuluh darah perut patologi, usus, esofagus. Pendarahan sedemikian cepat membawa kepada anemia post-hemorrhagic, dan boleh menjadi penyebab kecederaan pada mukosa gastrointestinal.

Pada pendarahan gastrousus pertama, kira-kira separuh daripada orang yang terkena mati. Daripada mereka yang selamat daripada pendarahan, 60% pesakit mengalami kambuh semula pada tahun pertama, yang kebanyakannya tidak akan bertahan.

Ciri-ciri diagnosis dan rawatan patologi

Menentukan perkembangan patologi adalah mungkin berdasarkan gabungan data dari gambar klinikal dan sejarah pesakit. Doktor menarik perhatian kepada kehadiran asites, buasir, kapal yang kelihatan teruk di pusat, hernia paraigilikal.

Diagnostik makmal termasuk penyampaian analisis umum air kencing dan darah, biokimia darah, antibodi kepada virus hepatitis. Di samping itu, doktor yang hadir menetapkan pelbagai kaedah pemeriksaan radiografi:

  • portografi;
  • cavography;
  • angiography;
  • celiaografi.

Pesakit mestilah ditetapkan ultrasound rongga perut, esofagoskopi. Dalam kes yang teruk, biopsi tisu hati digunakan untuk pemeriksaan histologi.

Kaedah terapeutik rawatan boleh berkesan hanya dengan perubahan fungsional dalam hemodinamik intrahepatik. Sekiranya pesakit mengalami pendarahan akut, dia ditetapkan prosedur untuk ligation atau ligation endoscopic dinding kapal.

Walau bagaimanapun, dalam kes-kes yang teruk, semua langkah-langkah ini tidak berkesan, jadi pesakit telah ditetapkan pelaksanaan pembedahan bypass:

  • portokal "hujung ke hujung";
  • portokal "sampingan ke tepi";
  • portokal "hujung ke tepi";
  • shunt berbentuk shunting.

Petunjuk dan kontraindikasi terhadap pelaksanaan shunting hati

Operasi pada pintasan kapal organ sukar bagi pesakit, memandangkan itu, dalam kebanyakan kes, keadaan umumnya boleh dinilai sebagai mengancam nyawa. Petunjuk untuk pemotongan hati adalah:

  • pendarahan varises dari saluran yang terjejas yang membawa darah dari perut, esofagus dan usus ke arah hati;
  • portal gastropati, yang merupakan kesesakan vena di dinding perut, menyebabkan pendarahan;
  • asites dan hydrothorax: pengumpulan cecair di rongga abdomen dan kawasan dada;
  • Sindrom Budd-Chiari: trombosis urat hati pada tahap aliran masuk mereka ke vena cava inferior, kerana aliran keluar darah dari hati menjadi lemah.

Selain itu, pendarahan saluran pencernaan, walaupun ia adalah petunjuk langsung untuk operasi, dianggap sebagai manifestasi akhir hipertensi portal, walaupun, walaupun dalam keadaan operasi yang berjaya, terdapat kebarangkalian kematian yang tinggi untuk pesakit. Oleh itu, doktor mengesyorkan shunting dalam apa yang dipanggil "sejuk" tempoh - iaitu, sebelum pendarahan yang mengancam kehidupan orang terjejas bermula.

Contraindications adalah faktor-faktor seperti kehadiran blok postsynusoidal di hati, dan pengembangan diameter venules di triad portal - negeri tersebut memberikan ramalan yang sangat negatif untuk pesakit.

Bagaimana untuk menyediakan shunting

Aktiviti latihan, pertama sekali, memerlukan penghantaran ujian darah dan air kencing umum, ujian darah biokimia, koagulum dan penunjuk makmal lain. Di samping itu, pakar bedah memerlukan semua maklumat berkaitan pemeriksaan seperti ultrasound, endoskopi dan lain-lain.

Untuk 2-3 hari, anda perlu mengikuti diet bebas siber, iaitu, untuk meninggalkan produk yang mempromosikan pembentukan gas dalam usus.

Operasi ini hanya boleh dilakukan dengan ketat pada perut kosong, oleh itu, 12 jam sebelum pesakit dimulakan, dilarang untuk makan dan minum, merokok, mengunyah gula-gula.

Pada waktu tidur, anda perlu meletakkan enema pembersih dan mengambil pil pencahar untuk membersihkan usus.

Kaunter penerimaan ubat selama 14 hari sebelum tarikh pembedahan mesti diselaraskan dengan doktor anda.

Pelaksanaan operasi shunting portokal

Buat kali pertama prosedur sedemikian dijalankan secara eksperimen pada tahun 1877 - maka anjing bertindak sebagai subjek ujian. Sehingga kini, pembedahan pintasan telah diiktiraf sebagai salah satu cara yang paling berkesan untuk memanjangkan hayat pada pesakit dengan hipertensi portal, tidak mengira pemindahan organ.

Hari ini, sclerotherapy atau ligation daripada nod varikos ditakrifkan kepada majoriti mereka yang terkena penyakit hati, suatu komplikasi yang merupakan hipertensi portal dan pendarahan. Sekiranya pemusnahan organ itu terlalu jauh, pemindahan hati ditetapkan.

Kaedah rawatan lain adalah shunting portosystemik intrahepatic transjugular, yang menghapuskan keperluan untuk campur tangan pembedahan kecemasan. Harus diingat bahawa prosedur ini tidak bertujuan untuk mencipta shunt yang tahan lama, tetapi ia memberi peluang untuk mengawal hipertensi portal, dan kesannya berterusan untuk jangka masa yang panjang.

Kumpulan pesakit yang mempunyai hati, walaupun penyakit itu, masih menyimpan beberapa rizab, itulah sebabnya mereka tidak menunjukkan pemindahan organ. Mereka boleh menjalankan pintasan portokal secara langsung.

Shunts oleh kaedah "sebelah-ke-sisi" dibentuk dengan cepat dan dengan kehilangan darah sedikit. Prosedur jenis ini tidak digunakan untuk pesakit dengan asites, yang menunjukkan ketahanan terhadap terapi dadah. Jika pesakit tidak mempunyai asites, dan pada masa yang sama mengalir aliran darah melalui rongga vena portal dikesan, shunt portokal mempunyai beberapa kelebihan.

Shunting "end to side" boleh menyebabkan perkembangan encephalopathy hepatic, walaupun selepas shunting "bersebelahan" komplikasi ini muncul lebih kerap. Shunt ini boleh digunakan untuk ascites, yang tidak sesuai dengan jenis terapi lain. Ia menyumbang kepada penurunan tekanan pada urat mesenterik, manakala vena portal memainkan peranan jalan keluar aliran darah dari hati.

Shunt sampingan sampingan lebih rumit dalam reka bentuk. Selalunya, untuk membandingkan vena cava dan vena portal yang lebih rendah, perlu melakukan pemutihan sebahagian daripada ekor hati. Adalah lebih baik untuk pesakit yang didiagnosis dengan sindrom Budd-Chiari, bagaimanapun, akibat hipertropi pada lobus caudate hati dalam sindrom, sukar dilakukan.

Shunt berbentuk N dianggap paling moden. Ia terbentuk melalui interposisi prostesis vaskular antara vena cava inferior dan urat portal. Memandangkan diameter lumen kecil, ia berfungsi secara selektif, dan mengekalkan aliran darah sentrifugal ke arah hati melalui vena portal. Pada masa yang sama, tekanan dalam sistem portal perlahan berkurangan, yang membantu mengelakkan pendarahan daripada urat varikos esofagus.

Komplikasi mungkin shunt berbentuk H adalah trombosis awal, bagaimanapun, dalam kes sedemikian, amalan melaksanakan terapi trombolytik dengan memasang kateter berjaya. Mereka disuntik dengan percikan ke dalam portal atau vena cava inferior.

Pemasangan shunt memungkinkan untuk menurunkan tekanan pada urat hati dan portal, serta meningkatkan aliran darah dalam arteri hepatic.

Operasi dijalankan hanya dalam bilik operasi yang dilengkapi dengan sempurna, di hospital, dan memerlukan pematuhan dengan semua peraturan asepsis.

Selepas apa-apa jenis shunting, kecuali mesocaval, pelaksanaan pemindahan organ amat terhambat.

Ramalan ke atas keberkesanan operasi

Shunting potong pasir mengurangkan kemungkinan timbul ascites dan peritonitis bakteria, namun penampilan ensefalopati hepatik adalah berbahaya.

Risiko kematian selepas pembedahan berbeza dari kebarangkalian 5 hingga 50%, bergantung kepada keadaan awal pesakit.

Seringkali, semasa operasi pada vena portal, yang terjejas oleh proses patologi, shunt menutup, mengakibatkan kematian hati yang dioperasi akibat kegagalan hati.

Jika anastomosis portokal, yang dikenakan oleh kaedah "hujung ke sisi", berfungsi dengan normal, ini menjadikannya mungkin untuk mengelakkan pendarahan yang mungkin dari urat di dinding esofagus atau perut.

Shunting membantu mengurangkan saiz limpa, serta menyempitkan urat varikos.

Shunts bukan selektif mengurangkan bukan sahaja tekanan portal, tetapi juga aliran darah hepatik, yang secara signifikan merosakkan fungsi hati.

Komplikasi yang biasa selepas pembedahan adalah perkembangan penyakit kuning, edema pada pergelangan kaki, ensefalopati hepatik.

Shunting Portocaval adalah salah satu cara untuk menyelamatkan nyawa pesakit dengan kerosakan hati yang teruk dan terabaikan, terutamanya jika pemindahan organ tidak dapat dilakukan. Walau bagaimanapun, adalah mustahil untuk menafikan kemungkinan doktor - selalunya operasi itu ditetapkan apabila pesakit sudah berada dalam keadaan yang paling teruk, apabila tidak ada yang dapat menjamin bahawa dia akan terus hidup, oleh itu, pembedahan pintasan disyorkan dalam tempoh "sejuk", sebelum perkembangan pendarahan akut di esophagus, perut, usus.