Rekod pesakit luar pesakit: perihalan, bentuk, sampel dan pelepasan

Metastasis

Setiap orang mungkin terpaksa pergi ke institusi perubatan, di mana salah satu dokumen yang paling penting adalah rekod perubatan pesakit luar. Doktor mahupun pesakit tidak boleh melakukannya tanpa ia.

Apa itu kad pesakit luar?

Kerana ketepatan dokumen ini diisi, nasib pesakit dapat ditentukan dalam konteks kemungkinan kasus pidana sehubungan dengan kasus kriminal atau sipilnya.

Ekstrak dari kad ambulatori diperlukan:
⦁ dalam pelaksanaan pemeriksaan forensik;
⦁ untuk menyelesaikan bayaran bagi penyediaan rawatan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib;
⦁ untuk menjalankan peperiksaan perubatan dan ekonomi untuk mengawal kualiti perkhidmatan perubatan yang dilakukan.

Apakah pesakit pesakit luar?

Undang-undang Persekutuan No. 323, yang diluluskan pada November 2011, yang mengawal perlindungan kesihatan senegara kita, tidak mempunyai konsep seperti dokumentasi perubatan.

Ensiklopedia perubatan merujuk kepadanya suatu sistem dokumen yang mempunyai bentuk tetap, tujuannya adalah untuk mendaftar maklumat mengenai langkah pencegahan, rawatan, diagnosis dan kebersihan sanitari.

Rekod perubatan adalah perakaunan, pelaporan dan perakaunan dan penyelesaian. Rekod perubatan pesakit adalah kategori pertama. Ia menerangkan diagnosis, keadaan semasa pesakit, cadangan rawatan yang disyorkan.

Pengenalan borang yang dikemas kini

Perintah No. 834 Disember 2014 Kementerian Kesihatan Rusia meluluskan borang dokumentasi bersatu terkini dalam peredaran institusi perubatan ambulatori. Ia juga menyatakan bagaimana ia diisi.

Ini adalah langkah penting ke arah penciptaan rekod perubatan elektronik, memandangkan pengenalan piawaian seragam dalam prestasi rekod memastikan kesinambungan bersama di kalangan institusi perubatan.

Khususnya, bentuk №025 / y - "Kad perubatan pesakit luar pesakit" telah dibangunkan, dan ia diterangkan dengan terperinci bagaimana ia perlu diisi. Di samping itu, sampel kupon pesakit telah diluluskan dengan prosedur pengisian yang sesuai.

Perintah tersebut di atas diberikan status rekod perubatan utama institusi yang menyediakan rawatan perubatan untuk orang dewasa menggunakan keadaan pesakit luar.

Apakah perbezaan dari bentuk lama?

Dalam bentuk akaun baru, kandungan maklumat meningkat dengan ketara, kedudukan pengisi ditentukan dengan lebih terperinci. Dalam versi terdahulu, doktor boleh membuat nota mengikut budi bicaranya, kini mereka bersatu.

Pastikan anda memasukkan maklumat:
⦁ mengenai perundingan pakar perubatan sempit dan ketua jabatan;
⦁ hasil mesyuarat WCC;
⦁ tentang menjalankan gambar x-ray;
⦁ mengenai perumusan diagnostik mengikut Kelayakan Penyakit Kelayakan Antarabangsa ke-10.

Bagi setiap institusi perubatan khusus atau bidang struktur khusus mereka dalam pergigian, onkologi, dermatologi, psikologi, ortodontik, psikiatri dan narkologi, kad pesakit sendiri telah dibangunkan. Contoh No. 043-1 / y, sebagai contoh, diisi untuk pesakit ortodontik, No. 030 / y ditujukan untuk kad kawalan susulan.

Bentuk №030-1 / y-02 adalah pada orang yang menderita penyakit psikiatri dan ketagihan dadah. Ia telah diluluskan dalam Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia 2002 No. 420.

Bagaimana ia diisi?

Semasa rayuan pertama seseorang ke poliklinik, pendaftaran akan mengisi data pada halaman tajuk. Tetapi kad pesakit luar boleh diisi hanya oleh doktor.

Jika pesakit tergolong dalam kategori benefisiari persekutuan, "L" dilekatkan pada nombor kad. Doktor mesti membuat rekod yang sesuai untuk setiap lawatan pesakit ke klinik.

Kad pesakit luar mencerminkan:
⦁ bagaimana penyakit itu berlaku;
⦁ apakah langkah diagnostik dan terapi yang secara konsisten dijalankan oleh doktor yang hadir.

Rakaman dilakukan dengan kemas, dalam bahasa Rusia, dalam bahagian yang sesuai tanpa sebarang singkatan. Sekiranya perlu, sesuatu yang perlu diperbaiki, ia dilakukan dengan serta-merta selepas kesilapan dan mesti disahkan oleh tandatangan perubatan.
Latin boleh digunakan untuk menulis nama ubat-ubatan.

Pekerja kesihatan mengisi helaian pertama dalam pendaftaran mengikut data dari dokumen identiti pesakit. Grafik tempat kerja dan jawatan direkodkan mengikut pesakit. Dalam borang terdapat cadangan untuk menyelesaikan setiap bahagian.

Prinsip Pengisian

Apabila kad pesakit luar selesai, beberapa prinsip asas perlu diingat.

Ia harus diterangkan dalam susunan kronologi:
⦁ dalam keadaan apa pesakit datang untuk berjumpa doktor;
⦁ apakah prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan;
Results hasil rawatan;
⦁ keadaan fizikal, sosial dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit semasa perubahan patologi dalam kesejahteraannya;
⦁ jenis cadangan kepada pesakit, yang dikeluarkan pada akhir proses pemeriksaan dan rawatan.

Doktor mesti mematuhi semua aspek undang-undang semasa mengisi borang.

Kad pesakit luar terdiri daripada borang di mana maklumat jangka panjang dan operasi direkodkan.

Maklumat jangka panjang yang terkandung pada helaian yang terpaku di hadapan termasuk:
Maklumat yang disalin daripada dokumen identiti;
⦁ jenis darah dengan faktor Rh;
⦁ Maklumat mengenai penyakit berjangkit yang lalu dan tindak balas alergi;
⦁ diagnosis akhir;
Keputusan peperiksaan pencegahan;
⦁ senarai ubat narkotik yang ditetapkan.

Maklumat operasi dicatatkan pada sisipan, di mana hasil rawatan awal dan lawatan menengah doktor daerah, doktor berpengalaman sempit, dan perundingan dengan ketua jabatan dicatatkan.

Ekstrak dari kad ambulatori

Pernyataan ini merujuk kepada sijil kesihatan perubatan untuk borang 027 / y, yang dimiliki oleh kumpulan kedua rekod perubatan. Ia mengandungi maklumat tentang penyakit masa lalu dalam tempoh rawatan pesakit luar.

Tujuannya, serta semua dokumentasi kumpulan ini, adalah pelaksanaan pertukaran data operasi pada kesihatan pesakit, yang membantu menghubungkan tahap-tahap sanitasi, pencegahan dan terapeutik individu.

Ekstrak boleh diberikan oleh pesakit kepada majikan untuk memberitahu tentang rawatan rawat jalan. Ia tidak tertakluk kepada pembayaran, tetapi diberikan bersama senarai yang sakit, jika yang terakhir dikeluarkan lebih daripada satu bulan.

Dokumen ini membolehkan anda bebas dari pekerjaan di institusi pendidikan.

Ekstrak mengandungi maklumat tentang pesakit, menunjukkan bilangan medpolis, menyenaraikan aduannya, gejala penyakit, keputusan peperiksaan dan pemeriksaan kesihatan, serta diagnosis primer.

Semua maklumat mesti mematuhi sepenuhnya yang mengandungi kad pesakit luar.

Ekstrak ini boleh digunakan untuk menetapkan prosedur perubatan selanjutnya.

Kad Pesakit Luar Pesakit Luar

Setiap pesakit mempunyai hak untuk mengharapkan untuk menerima rawatan perubatan yang berkelayakan, kerana hak ini, antara lain, termaktub dalam kita, dalam warga Persekutuan Rusia, dalam Perlembagaan (Perkara 41).

Kad Pesakit Luar Pesakit: Borang Bersepadu

Bentuk kesatuan pesakit / pesakit luar pesakit diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Apabila kelulusan bentuk dokumentasi perubatan yang digunakan dalam organisasi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit dan prosedur untuk mengisi mereka" (selepas ini - Pesanan No. 834). Perlu diperhatikan bahawa Perintah ini berkuatkuasa baru-baru ini (9 Mac 2015), didahului oleh Perintah No. 255 Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 22 November 2004 "Tentang Prosedur Penyediaan Bantuan Perubatan dan Kebersihan Primer kepada Warga yang Layak Terima Pengambilan Perkhidmatan Sosial ", di mana bentuk pesakit pesakit luar yang telah digunakan sebelum ini telah diluluskan.

Sehubungan itu, hasil daripada penggunaan undang-undang peraturan undang-undang kecil baru, bentuk dokumentasi perubatan telah berubah.

Sebagai tambahan kepada bentuk bersatu yang ditetapkan oleh perintah Kementerian Kesihatan Rusia di atas, borang yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan USSR 04.10.1980 No. 1030 juga digunakan (pada masa ini hanya digunakan kerana tindakan undang-undang peraturan yang menggantikan beberapa bentuk yang ditetapkan olehnya) tidak diterima dan Kementerian Kesihatan Rusia perintah ini disyorkan untuk digunakan).

Jenis kad pesakit luar

Bercakap mengenai bentuk bersatu, adalah penting untuk menjelaskan bahawa konsep kad pesakit ambulatori tidak terhad secara eksklusif kepada konsep bentuk bersatu kad pesakit ambulatori. Pertubuhan perubatan jenis tertentu mengekalkan bentuk khusus kad ambulatori mereka sendiri.

Dalam hal ini, kami menyatakan contoh kad khusus seperti kad kawalan pemerhatian dispensari (borang No 030 / y), kad sanatorium (borang No 072 / y), kad sanatorium dan resort untuk kanak-kanak (borang No 076 / y) Kad pesakit ortodontik (borang No. 043-1 / y), borang pendaftaran No 030-1 / y-02 "Kad yang meminta penjagaan psikiatri (rawatan dadah)" dan sebilangan orang lain.

Kaedah dan prosedur untuk mengisi rekod perubatan pesakit luar

Rekod perubatan anda adalah lebih daripada satu set maklumat, sejarah perubatan anda (peta mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh doktor yang dirawat, direkodkan dalam urutan mereka).

Itulah sebabnya dokumen perubatan ini perlu diselesaikan mengikut peraturan pengisian tertentu. Dalam majoriti tindakan undang-undang normatif yang mengandungi pelaporan perubatan seragam, mata pada urutan mengisi borang akaun kad perubatan secara berasingan ditandakan. Sebagai contoh, dalam urutan No. 834 untuk Borang No. 025 / y "Kad Perubatan bagi Pesakit yang Mendapatkan Penjagaan Perubatan dalam Syarat Pesanan Luar Pesakit" (Lampiran No. 1 kepada perintah tersebut), prosedur untuk mengisi borang pendaftaran ini (Lampiran No. 2 kepada perintah tersebut) telah ditubuhkan.

Rekod pesakit luar ialah rekod perubatan utama untuk organisasi perubatan, dan, sebagai dokumen bertulis, ia berfungsi sebagai asas untuk kemunculan, pengubahsuaian, dan penamatan hubungan undang-undang antara pesakit dan organisasi perubatan, antara organisasi perubatan dan syarikat insurans (serta secara amnya, rekod perubatan kad perubatan termasuk).

Kad pesakit luar pesakit diisi untuk setiap pesakit yang mula-mula memohon rawatan perubatan pesakit oleh doktor yang hadir (pekerja perubatan dengan pendidikan vokal menengah, yang bekerja sendiri, mengisi daftar pesakit). Penyertaan dalam kad pesakit luar dibuat dalam bahasa Rusia, dengan kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dalam kad dilakukan dengan serta-merta, disahkan oleh tandatangan seorang doktor atau profesional perubatan lain yang mengisi kad (dalam kes ini, adalah mungkin untuk merekodkan nama-nama ubat dalam bahasa Latin). Hanya satu kad pesakit luar dimasukkan ke atas setiap pesakit, tanpa mengira jumlah doktor yang hadir. Oleh itu, kad pesakit luar untuk pesakit yang telah memohon rawatan pesakit luar tidak disimpan dalam organisasi perubatan khusus atau subdivisi struktur mereka dalam bentuk standard No. 025 / y, kerana terdapat bentuk perakaunan lain yang ditetapkan oleh undang-undang untuk mereka. Halaman tajuk kad pesakit luar, di mana yang berikut harus ditunjukkan: nama penuh organisasi perubatan mengikut dokumen konstituennya, kod OGRN, nombor kad - nombor kad individu (yang ditubuhkan oleh organisasi perubatan), diisi oleh pegawai pendaftar.

Begitu juga dengan persoalan "tulisan tangan perubatan", serta segala macam mispieces, flush-cleaners dan lain-lain. Pertubuhan perubatan yang terlibat dalam perbicaraan, adalah perlu untuk memahami bahawa rekod perubatan berfungsi sebagai asas bukti yang sangat baik dalam proses kehakiman, tetapi di bawah syarat bahawa ia sesuai dan betul. Kehadiran rekod perubatan yang tidak mencukupi sering menjadikannya mustahil untuk menggunakan bukti yang dikemukakan kepadanya seperti yang diperlukan dan secara dramatik mengurangkan kemungkinan kejayaannya dalam hasil kes itu.

Struktur dan kandungan kad pesakit pesakit

Maklumat mengenai struktur dan kandungan kad pesakit ambulatori boleh diperolehi daripada nombor pesanan sama 834. Seperti mana-mana dokumen lain, kad pesakit ambulatori mempunyai halaman tajuk. Di samping itu, mengikut bilangan borang di 025 / dalam perintah itu dinyatakan, diikuti dengan menulis pakar perubatan yang sesuai, maklumat mengenai pengawasan perubatan dalam dinamik, peringkat sejarah kes pesakit, ketua perundingan jabatan, kesimpulan suruhanjaya perubatan, yang diberikan kepada penyeliaan klinikal, maklumat mengenai kemasukan, maklumat mengenai pembedahan (dipanggil operasi) sebagai pesakit luar, maklumat mengenai keputusan kaedah fungsi penyelidikan, dan, sudah tentu, sejarah kes akhir. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa peta teliti mencatatkan setiap peringkat rawatan fungsi pesakit, yang adalah mengapa ia berakhir Epicrisis ringkasan kes rawatan (rawatan).

Rekod pesakit luar pesakit: yang paling penting

Memaklumkan persetujuan sukarela pesakit kepada campur tangan perubatan (selepas ini - IDS)

mewakili alat yang membolehkan anda mengenal pasti sempadan kerjasama antara doktor dan pesakit.

CID pada peringkat sekarang dalam penyediaan rawatan perubatan bukan hanya prasyarat yang diperlukan untuk campur tangan perubatan, tetapi juga merupakan salah satu bentuk utama dokumentasi perubatan, yang mengatur tindakan yang berkaitan dengan penyediaan perawatan medis. Di samping itu, berdasarkan CID yang dijalankan penyelidikan yang berkaitan dengan pendapat pakar. Kami juga ingat bahawa campur tangan perubatan tidak dapat diberikan kepada pesakit tanpa mendapat persetujuan sukarela yang diberitahu kepadanya atau wakilnya yang sah (Perkara 20 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia").

Baris ini dalam bentuk baru kad yang paling mungkin bermaksud keperluan untuk menunjukkan di dalamnya butiran IDS disediakan dengan pesakit (nama, tarikh terbitan). CIDs biasanya dikeluarkan secara berasingan secara bertulis untuk pelbagai campur tangan perubatan mengikut kehendak Perkara 20 Undang-undang Persekutuan No. 323. Anda boleh membaca lebih lanjut mengenai isu ini di "persetujuan Pesakit dan penolakan campur tangan perubatan: peraturan pendaftaran" yang lain.

Penemuan kematian pesakit

Sekiranya berlaku kematian pesakit, tarikh dan punca kematian direkodkan dalam rekod perubatan pesakit ambulatori pada masa yang sama apabila sijil kematian dikeluarkan. Punca kematian adalah sama ada penyakit atau kecederaan yang menyebabkan rantaian proses yang menyakitkan menyebabkan kematian, atau keadaan kemalangan atau tindakan keganasan yang menyebabkan kecederaan maut. Selepas pendaftaran data yang betul, kad pesakit pesakit diserahkan kepada arkib organisasi perubatan. Juga, sekiranya kematian pesakit, epikrisis selepas kematian dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, pembedahan, dan diagnosis akhir selepas kematian; Ia menunjukkan data sijil kematian perubatan, serta semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya.

Memaparkan kunci diagnosis pesakit akhir (ditentukan)

Ia dipenuhi oleh doktor semua kepakaran untuk setiap penyakit yang mana pesakit memohon kepada organisasi perubatan ini pada tahun laporan (jika terdapat beberapa penyakit dan mereka tidak berkaitan dengan satu sama lain, mereka juga dimasukkan ke dalam lembaran). Apabila doktor yang menghadiri pesakit tidak dapat membuat diagnosis yang tepat apabila dia mula-mula digunakan, diagnosis yang dimaksudkan direkodkan pada kad, hanya tarikh lawatan pertama dimasukkan pada lembaran rekod untuk diagnosis yang dikemas kini. Diagnosis itu sesuai selepas ia dijelaskan.

Lembaran Pelaporan Dos

Ia adalah dokumentasi tambahan untuk kad pesakit luar pesakit yang berkaitan dengan prosedur yang diberikan kepadanya dan dilakukan olehnya dalam jangka waktu tertentu. Contohnya, dalam senarai beban dos untuk pemeriksaan sinar-X, jumlah radiasi sinar-x semasa prosedur tunggal dan tempoh laluannya dapat dilihat.

Kesimpulan dari suruhanjaya perubatan dan kesimpulan perundingan doktor

Mengikut Artikel 48 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011, No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia"):

  • Suruhanjaya perubatan diwujudkan dalam organisasi perubatan untuk memperbaiki organisasi penjagaan perubatan, membuat keputusan dalam kes-kes yang paling sukar dan konflik berhubung pencegahan, diagnosis, rawatan dan pemulihan perubatan, penentuan keupayaan pekerja dan kecergasan profesional bagi kategori pekerja tertentu, penilaian kualiti, kewajaran dan keberkesanan langkah terapeutik dan diagnostik, termasuk preskripsi ubat, pemberian preskripsi dan Rawatan rawatan untuk mengambil kira data pesakit dalam penyediaan ubat-ubatan, pemindahan (pemindahan) organ-organ dan tisu manusia, pemulihan perubatan, dan membuat keputusan mengenai isu-isu perubatan yang lain.
  • Perundingan doktor adalah pertemuan beberapa doktor satu atau beberapa kepakaran, yang diadakan untuk menubuhkan keadaan kesihatan pesakit, diagnosis, menentukan prognosis dan taktik pemeriksaan dan rawatan perubatan, dan menentukan kebolehlaksanaan penghantaran ke jabatan khusus organisasi perubatan atau organisasi perubatan lain.
  • Kesimpulan dari kedua-dua komisen perubatan dan konsultasi doktor harus dicerminkan dalam kad pesakit luar.

Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan yang berkaitan dengan pengurusan rekod perubatan yang betul:

Sehubungan dengan skop yang agak luas mengenai konsep "kriteria untuk menyediakan penjagaan perubatan", yang juga mempunyai kandungan yang sangat diselaraskan secara keseluruhan, kita harus menyebutkan satu lagi undang-undang undang-undang pengawalseliaan sub-perundangan - Perintah Kementerian Kesihatan pada 07.07.2015 № 422an, yang menetapkan kriteria yang ditetapkan.

. Selaras dengan perenggan 3 Perintah ini ditubuhkan kriteria berikut bagi menyediakan rawatan perubatan dalam tetapan pesakit luar: rekod perubatan - Kad kesihatan pesakit, menerima rawatan perubatan atas dasar pesakit luar, yang juga termasuk selesai semua bahagian, kad pesakit luar disediakan dan pengesahan kehadiran mandatori yang bermaklumat persetujuan sukarela untuk campur tangan perubatan. Selain amalan yang betul bagi kad pesakit ambulatori, kriteria ini juga termasuk dan pemeriksaan awal pesakit, penggubalan keputusan, bukan sahaja utama, tetapi juga mengulangi peperiksaan pesakit; dokumentasi diagnosis, termasuk semua peringkat perkembangan penyakit; merumuskan pelan rawatan yang betul dengan ubat yang ditetapkan; pelaksanaan minit suruhanjaya perubatan organisasi perubatan; menjalankan pemeriksaan klinikal dengan cara yang ditetapkan. Menambah bahawa dalam fikiran legislatively tetap organisasi perubatan menjadi kewajipan bagi penjalanannya yang sepatutnya kad pesakit luar, semua kriteria di atas mempunyai kaitan dengan tugas ini secara tidak langsung yang berkaitan, kerana semua maklumat yang berkaitan dengan proses merawat pesakit untuk direkodkan dalam peta itu.

Nilai kad pesakit luar dalam percubaan

kad pesakit ambulatori adalah asas bagi forensik - pemeriksaan perubatan (selepas ini - SME) di beberapa kes-kes sivil (contohnya, bagi kerosakan yang disebabkan kepada kesihatan) dan kes-kes jenayah (contohnya, menyebabkan kecederaan tubuh badan parah atau kematian oleh kecuaian). Membawa JMO mungkin tanpa diperiksa menyediakan data menyeluruh kepada jenis kerosakan, kursus klinikal mereka dan maklumat lain yang terkandung dalam dokumen perubatan (perenggan 67 Perintah organisasi dan pengeluaran forensik - pemeriksaan perubatan di kehakiman negara - institusi perubatan, yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia daripada 2010/12/05 No. 346n) Sudah tentu, sebagai tambahan kepada maklumat pesakit yang terkandung dalam kad perubatannya, terdapat juga hasil kajian lanjutan di luar institusi perubatan di mana kad pesakit luar pesakit (contohnya, X-ray atau keputusan MRI) telah digulung, yang boleh berfungsi sebagai keterangan dalam ini atau tuntutan itu.

Kami juga mengingatkan bahawa dalam urutan pengiraan perubatan, keterangan pelaksanaan mereka secara keseluruhan akan tepat seperti data yang terkandung dalam kad pesakit pesakit. Lebih-lebih lagi, oleh kuasa keterangan, dokumentasi perubatan, termasuk rekod pesakit luar, adalah hampir bukti paling berat memihak kepada satu atau lain pihak proses kehakiman.

Kad Pesakit Luar Pesakit Luar

Dalam kerja-kerja doktor pesakit luar, kesempurnaan dan ketepatan pengisian kad pesakit luar adalah sangat penting, kerana ia berfungsi sebagai bukti di mahkamah apabila mempertimbangkan kedua-dua kes sivil dan jenayah, adalah asas untuk menjalankan pemeriksaan perubatan forensik, berfungsi sebagai asas untuk pembayaran perkhidmatan perubatan yang diberikan; pengiraan bayaran, peperiksaan perubatan dan ekonomi, kawalan perubatan dan ekonomi dan pemeriksaan kualiti penjagaan perubatan di bawah kontrak insurans perubatan wajib.

Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Berdasarkan perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia" tidak mengandungi konsep dokumentasi perubatan. Dalam Ensiklopedia Perubatan, dokumentasi perubatan merujuk kepada sistem dokumen borang yang ditubuhkan, yang bertujuan untuk merekodkan data dari langkah-langkah perubatan, diagnostik, pencegahan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain, serta untuk penyusunan dan analisis mereka. Dokumentasi perubatan adalah perakaunan dan pelaporan, serta perakaunan dan penyelesaian. Di dalam rekod perubatan mengandungi keterangan mengenai keadaan pesakit, diagnosisnya, cadangan perubatan dan diagnostik. Kad pesakit luar mungkin rekod perubatan utama pusat. Maklumat menarik tambahan ditunjukkan dalam artikel kami yang lain: "Dokumentasi perubatan: status dan jenis" dan "Perakaunan, penyimpanan dan pelaksanaan dokumentasi perubatan".

Bentuk baru kad ambulatori

Pada bulan Mac 2015, pesanan baru mula beroperasi, mengawal selia bentuk rekod perubatan standard yang digunakan dalam tetapan pesakit luar dan prosedur untuk mengisi mereka. Ini adalah langkah penting dalam arah rekod perubatan elektronik, kerana piawaian bersatu untuk pendaftaran rekod diletakkan, yang akan memastikan kesinambungan antara organisasi perubatan. Ini adalah Perintah baru Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Disember 2014 No. 834n "Pada kelulusan bentuk kesatuan dokumentasi perubatan yang digunakan dalam keadaan pesakit luar dan prosedur untuk mengisi mereka" yang telah diluluskan: Borang No. 025 / y "Kad perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar", prosedur untuk mengisi borang pendaftaran No. 025 / y "Kad perubatan pesakit yang menerima penjagaan pesakit luar pesakit", serta pasport pesakit yang menerima rawatan pesakit luar dan prosedur untuk mengisinya. Dokumen ini mentakrifkan bahawa "Perakuan Borang No. 025 / y" Kad Perubatan bagi Pesakit yang Mendapatkan Penjagaan Perubatan dalam Syarat Pesakit Luar "(selepas ini dirujuk sebagai Kad) adalah rekod perubatan utama organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit kepada penduduk dewasa (selepas ini - organisasi perubatan) ". Apabila dibandingkan dengan borang perakaunan yang dibatalkan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia pada 22 November 2004 No 255 "Mengenai prosedur untuk menyediakan penjagaan kesihatan utama kepada warga yang layak menerima satu set perkhidmatan sosial (sebagaimana yang dipinda dan ditambah) ", Bentuk kad telah berubah dengan ketara, ia menjadi lebih bermakna, mata dan sub-perenggan perlu ditentukan, yang mesti diisi. Sebelum ini, bentuk banyak rekod kekal mengikut budi bicara doktor. Di samping itu, ia menjadi wajib melengkapkan konsultasi dengan cara yang ditetapkan dengan perundingan doktor pakar, ketua jabatan, maklumat mengenai mesyuarat suruhanjaya perubatan, mengambil pendedahan sinar-X, membuat diagnosis menggunakan ICD-10, prosedur untuk mendapatkan pemerhatian pesakit.

Dalam organisasi perubatan khusus atau subbahagian struktur mengikut profil: onkologi, fisiologi, psikiatri, psikiatri-narkotik, dermatologi, pergigian dan ortodontik, dan sebilangan orang lain mengisi borang pendaftaran kad pesakit luar. Sebagai contoh: Borang No. 043-1 / y "Kad Perubatan Pesakit Ortodontik", borang No 030 / y "Kad Kawalan Pemerhatian Klinikal", yang diluluskan oleh perintah yang sama, borang pendaftaran No 030-1 / y-02 "Kad memohon psikiatri (narkologi "dengan bantuan", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 420 bertarikh 31 Disember 2002, "Borang memasukkan kad perubatan pesakit luar (pesakit rawat jalan) apabila menggunakan teknologi pembiakan bantuan", yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia No. 107n bertarikh 30 Ogos 2012, dan lain-lain.

Prosedur untuk mengisi kad pesakit

Halaman tajuk diisi pada penerimaan semasa pesakit pertama menghubungi organisasi perubatan. Rekod seterusnya disimpan secara eksklusif oleh doktor, pekerja perubatan dengan pendidikan perubatan menengah, yang memimpin penerimaan bebas, mengisi daftar pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar. Kad rakyat yang berhak menerima satu set perkhidmatan sosial ditandakan dengan "L" (di sebelah nombor Kad). Peta menunjukkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dilakukan oleh doktor yang hadir, direkodkan dalam urutan mereka. Kad itu dipenuhi untuk setiap lawatan pesakit. Ia dilakukan dengan mengisi bahagian yang berkaitan. Rekod dibuat dalam bahasa Rusia, dengan kemas, tanpa singkatan, semua pembetulan yang perlu dijalankan dengan segera, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Anda boleh menulis nama-nama ubat dalam bahasa Latin.

Apabila mengisi halaman tajuk, dokumen identiti digunakan, iaitu: untuk warga Rusia - pasport seorang warganegara Persekutuan Rusia, untuk pelaut kapal dagang - kad pengenalan pelaut, untuk seorang askar Persekutuan Rusia - kad pengenalan seorang askar Persekutuan Rusia, bagi warganegara asing - pasport atau dokumen lain yang diiktiraf sebagai pengesahan seseorang mengikut perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia, untuk pelarian - sijil pertimbangan permohonan atau sijil pelarian, bagi orang yang tidak bertauliah - permit untuk kediaman sementara iaitu, penduduk, dokumen, sijil diiktiraf sebagai wajah orang tanpa kewarganegaraan selaras dengan perjanjian antarabangsa Persekutuan Rusia.

Tempat kerja dan kedudukan ditunjukkan mengikut pesakit.

Mengisi barang-barang yang selebihnya biasanya tidak sukar kerana terdapat teks yang menggambarkan tujuannya.

Rekod Perubatan Elektronik

Untuk memudahkan interaksi antara pakar, organisasi perubatan, untuk memastikan kesinambungan pemeriksaan dan rawatan, untuk memberi peluang untuk bertukar pengalaman direka kad perubatan elektronik. Projek perintis untuk pembangunan dan ujian sedang dijalankan. Status rekod perubatan elektronik sebagai satu dokumen tidak ditetapkan oleh undang-undang. Dalam dokumen itu digunakan media kertas.

Perkhidmatan elektronik baru direka untuk menyediakan storan biasa (termasuk arkib) dan menyediakan pengguna yang sah, perkhidmatan perisian dan aplikasi dengan akses dalam talian kepada dokumen dan maklumat perubatan elektronik yang standard sebagai sebahagian daripada rekod perubatan elektronik bersepadu.

Rekod perubatan elektronik bersepadu mengumpul maklumat perubatan yang diperolehi dari organisasi perubatan di semua peringkat dan disediakan oleh organisasi-organisasi ini untuk pemeliharaan di dalamnya.

Sumber data untuk rekod perubatan elektronik bersepadu ialah sistem maklumat perubatan rekod perubatan elektronik bersepadu bagi organisasi perubatan yang menyokong pengurusan rekod perubatan elektronik pesakit, yang mengandungi data demografi peribadi dan maklumat mengenai kesihatan warganegara, pelan rawatan, pelantikan dan keputusan perubatan, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan kebersihan dan aktiviti lain.

Di samping dokumen perubatan, rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi sejarah yang penting dalam kehidupan pesakit, termasuk maklumat demografi dan penting, data permintaan, kemasukan ke hospital, campur tangan pembedahan, vaksinasi, penyakit ketara sosial, ketidakupayaan, dan maklumat lain yang terkawal.

Untuk memastikan perlindungan data peribadi dari akses yang tidak dibenarkan dan integriti data yang dihantar, dokumen yang dimasukkan dalam rekod perubatan elektronik bersepadu mengandungi tandatangan elektronik pekerja perubatan dan / atau (bergantung kepada peraturan) organisasi perubatan yang mengemukakan dokumen perubatan untuk digunakan dalam rekod perubatan elektronik bersepadu.

Pengguna Sistem adalah:

  • pertubuhan perubatan, doktor (termasuk pengamal persendirian) dan pekerja perubatan lain yang wajib mematuhi kerahsiaan perubatan dan menggunakan maklumat perubatan daripada kad perubatan elektronik bersepadu untuk kepentingan mendiagnosis, merawat atau mencegah pesakit (subjek kad perubatan elektronik bersepadu);
  • subjek rekod perubatan elektronik bersepadu, yang mempunyai akses hanya kepada rekod perubatan elektronik bersepadu mereka;
  • orang dan organisasi lain yang mungkin disediakan dengan maklumat yang tidak peribadi atau agregat untuk tujuan kerja saintifik atau pendidikan, analisis atau perancangan aktiviti penjagaan kesihatan.

Pengenalpastian dan pengesahan pengguna sistem maklumat dijalankan menggunakan cara-cara tandatangan elektronik yang berkelayakan dalam rangka Ruang Amanah Biasa. Maklumat dalam bahagian ini diambil dari laman web Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-system

Kriteria kualiti untuk mengisi kad pesakit luar

Penggubal undang-undang tidak mengawal kandungan khusus setiap rekod perubatan. Mereka mesti konsisten, logik dan bijaksana. Untuk mengelakkan "aduan" dari pihak berkuasa penyeliaan, aduan pesakit paling terperinci, menggunakan semua ciri-ciri, menerangkan perjalanan penyakit dari masa penampilan mereka ke lawatan, menentukan ciri kehidupan yang menyumbang kepada penyakit, keadaan umum pesakit dan dengan hati-hati keadaan penyakit ini. Diagnosis ditubuhkan mengikut Klasifikasi Penyakit Antarabangsa (ICD-10), komplikasi dan penyakit yang berkaitan. Pelantikan yang direkodkan (penyelidikan, kaunseling), ubat-ubatan, fisioterapi, menandakan pengeluaran sijil, sijil dan preskripsi istimewa. Pemeriksaan dan rawatan mesti memenuhi standard rawatan perubatan untuk penyakit ini, yang diluluskan oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia mengikut Art. 37 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Atas dasar perlindungan kesihatan warga negara di Persekutuan Rusia", cadangan klinik (protokol rawatan) mengenai penyediaan perawatan medik yang dikembangkan dan diluluskan oleh organisasi bukan keuntungan profesional medis (bagian 2 dari artikel 76 Undang-undang Persekutuan 21 November 2011 No. 323-FZ "Atas Asas Perlindungan Kesihatan Rakyat di Persekutuan Rusia"), memenuhi kriteria kualiti untuk mengisi dokumentasi perubatan yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia pada 7 Julai 2015 No. 422an "Pada kelulusan kriteria untuk menilai kualiti penjagaan perubatan" (dari 1 Julai 2017, kriteria baru untuk menilai kualiti penjagaan perubatan, yang diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 15 Julai 2016 No 520n, akan berkuatkuasa. Kriteria untuk menilai kualiti rawatan perubatan ").

Iaitu: semua bahagian yang disediakan oleh kad pesakit luar perlu diisi sebagai dokumen yang berasingan, harus ada maklumat tentang adanya persetujuan sukarela yang diberitahu kepada campur tangan medis, serta penolakan dari mereka, informasi mengenai rencana pemeriksaan dan perawatan pesakit, dengan mempertimbangkan diagnosis klinis, keadaan pesakit, perjalanan penyakit, kehadiran komorbiditi, komplikasi penyakit dan hasil diagnostik dan rawatan yang dijalankan berdasarkan standard rawatan perubatan, prosedur penjagaan perubatan, cadangan klinikal (protokol rawatan), maklumat tentang menetapkan dan menetapkan ubat mengikut prosedur yang ditetapkan (Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 20 Disember 2012 No. 1175n "Dengan kelulusan prosedur untuk menetapkan dan menetapkan dadah, serta borang preskripsi pada produk perubatan, perintah pendaftaran borang-borang, perakaunan dan penyimpanan ") dan lain-lain.

Dengan lawatan berkali-kali oleh pesakit, dinamika perjalanan penyakit digambarkan dengan cara yang sama, terutama menekankan perubahannya dari lawatan sebelumnya. Kad pesakit luar adalah sejarah kes tanda tempat, memasuki jabatan kepala kaunseling, kesimpulan suruhanjaya perubatan, seperti ubat-ubatan preskripsi untuk kegunaan perubatan, dan penggunaan alat-alat perubatan dengan keputusan suruhanjaya perubatan organisasi perubatan (Sec. 4.7 "Penubuhan dan operasi suruhanjaya perubatan organisasi perubatan" yang diluluskan Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 5 Mei 2012 No. 502n), menyatakan maklumat mengenai pemeriksaan yang dilakukan terhadap ketidakupayaan sementara; data ernom pemerhatian pada kemasukan ke hospital dan kira-kira pembedahan sebagai pesakit luar, untuk dos radiasi yang diterima semasa pemeriksaan X-ray, dan lain-lain.

Point 35 digunakan untuk merekodkan episrisis. Harus diingat bahawa ia dikeluarkan sekiranya meninggalkan kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau dalam kes kematian (epikrisis selepas kematian).

Dalam kes persaraan, salinan episris kedua dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit atau diberikan kepada pesakit.

Sekiranya kematian pesakit, epikrisis anumerta dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi, diagnosis akhir yang dirumuskan sebagai posthumous akhir (dibahagikan kepada bahagian); nyatakan siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran "Sijil Kematian Perubatan", serta semua sebab kematian yang direkodkan di dalamnya.

Akses kepada maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Semua maklumat yang terkandung di dalam kad pesakit luar adalah rahsia perubatan. iaitu, pendedahan mereka tidak dibenarkan termasuk selepas kematian seseorang berdasarkan Bahagian 1, 2 dari Perkara 13 Undang-undang Persekutuan 21.11.2011 No. 323-ФЗ "Mengenai Prinsip-prinsip Perlindungan Kesihatan Warga di Persekutuan Rusia". Fakta untuk menghubungi klinik juga digunakan untuk kerahsiaan perubatan. Bahagian 4 dari artikel di atas menunjukkan kategori orang yang diberikan maklumat dari rekod perubatan tanpa persetujuan pesakit. Ia harus ditekankan bahawa majikan, peguam, notari tidak mempunyai hak untuk menerima maklumat ini tanpa persetujuan pesakit. Baca lebih lanjut mengenai perkara ini dalam artikel lain FAKULTI UNDANG-UNDANG PERUBATAN "Hak berpati terhadap kerahsiaan perubatan."

Hak pesakit untuk menerima maklumat yang terkandung dalam kad pesakit luar

Bahagian 4 Seni. 22 daripada jumlah 21.11.2011 Undang-undang Persekutuan bertarikh 323-FZ "Pada dasar perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia" menyatakan bahawa pesakit atau wakil sah beliau mempunyai hak untuk membiasakan diri mereka secara terus dengan dokumentasi perubatan mencerminkan keadaan kesihatannya, mengikut prosedur yang ditubuhkan oleh badan eksekutif persekutuan yang diberi kuasa pihak berkuasa, dan menerima berdasarkan nasihat dokumentasi dari profesional lain.

Pesakit atau wakil perundangannya mempunyai hak, atas dasar permohonan bertulis, untuk menerima dokumen perubatan yang mencerminkan keadaan kesihatan, salinan dan cabutan mereka dari dokumen perubatan. Asas, prosedur dan tarikh akhir untuk mengemukakan dokumen perubatan (salinan mereka) dan ekstrak daripada mereka ditubuhkan oleh badan eksekutif persekutuan yang dibenarkan (bahagian 5 dari Artikel 22 Undang-undang Persekutuan No. 323 "Berdasarkan perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia"). Prosedur yang ditetapkan untuk penyediaan dokumentasi perubatan kepada pesakit belum diluluskan. Undang-undang ini tidak menubuhkan alasan untuk keengganan atau tidak menyediakan dokumen perubatan kepada pesakit. Oleh itu, organisasi perubatan diwajibkan memberikan pesakit atau wakil sahnya dengan dokumen perubatan untuk semakan. Dalam satu kenyataan bertulis, pesakit tidak diwajibkan untuk menjelaskan maksudnya, yang mana dia perlu mendapatkan dokumen perubatan. Mengecaj untuk membuat salinan rekod perubatan tidak diperuntukkan oleh undang-undang, permohonan untuk mengeluarkan dokumen mesti didaftarkan dalam daftar dokumen masuk, dan salinan dokumen yang diterima oleh pemohon dalam daftar dokumen keluar. Sehingga kini, prosedur untuk mendapatkan kad pesakit luar asli tidak disediakan.

Dalam undang-undang, wakil undang-undang pesakit yang telah diisytiharkan secara tidak sah di mahkamah (akibat daripada gangguan jiwa) adalah penjaganya; diakui sebagai sebahagian yang mampu - wali dia (Art 29, 30 Kanun Sivil Persekutuan Rusia). Wakil undang-undang pesakit kecil adalah ibu bapa, penjaga, penjaga mereka. Orang lain boleh mendapatkan rekod perubatan berdasarkan kuasa wakil pesakit. Berdasarkan prinsip rasional, istilah itu hendaklah sehingga 10 hari dengan analogi dengan tempoh yang dibenarkan oleh undang-undang untuk memenuhi keperluan pengguna individu. Pelanggaran hak pesakit dalam bentuk penolakan yang menyalahi undang-undang atau penyediaan dokumen-dokumen perubatan kepada pesakit itu boleh melibatkan bukan sahaja pentadbiran, tetapi juga liabiliti jenayah pegawai. Perkara 5.39 Kanun Kesalahan Pentadbiran Persekutuan Rusia memperuntukkan liabiliti untuk keengganan yang menyalahi undang-undang untuk memberikan warganegara mengikut cara yang ditetapkan dokumen, bahan yang menyentuh hak dan kepentingannya, atau keterlambatan penyediaan dokumen itu, bahan dalam bentuk denda. Ia juga boleh menjadi soalan dan liabiliti jenayah di bawah Perkara 140 Kanun Jenayah bagi penolakan haram oleh seorang pegawai untuk menyediakan dokumen-dokumen dikutip tepat dan bahan-bahan secara langsung menjejaskan hak-hak sivil dan kebebasan, atau penyediaan maklumat yang tidak lengkap atau palsu, jika perbuatan ini telah menyebabkan membahayakan hak dan kepentingan sah rakyat

Kes tanggungjawab

Oleh kerana dokumentasi perubatan utama yang mengesahkan fakta dan peristiwa yang penting dari sudut undang-undang, undang-undang semasa menyediakan liabiliti pentadbiran dan jenayah dalam kes berikut:

  • pelanggaran peraturan penyimpanan, pengambilan, pendaftaran atau penggunaan dokumen arkib, kecuali dengan kes-kes yang diperuntukkan oleh pasal 13.25 Kanun ini (pasal 13.20 Kanun Persekutuan Rusia mengenai Kesalahan Pentadbiran);
  • pemalsuan rasmi: membuat maklumat rasmi dalam dokumen rasmi maklumat palsu, serta membuat pembetulan kepada dokumen yang ditentukan, memutarbelitkan kandungan sebenar mereka, jika perbuatan ini dilakukan daripada bayaran bayaran balik atau kepentingan peribadi lain (jika tiada bukti jenayah, yang diperuntukkan oleh perenggan 1 dari artikel 292.1 ini Kod) (Art 292 Kod Jenayah Persekutuan Rusia);
  • penculikan, pemusnahan, kerosakan atau penyembunyian dokumen rasmi, setem atau meterai, yang dilakukan oleh orang lain atau kepentingan peribadi lain (bahagian 1 dari 325 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia);
  • pemalsuan bukti dalam kes sivil oleh seseorang yang terlibat dalam kes itu, atau wakilnya (Perkara 303 Kanun Jenayah Persekutuan Rusia).

Selain itu, pengisian yang tidak betul bagi kad pesakit luar mungkin layak oleh pihak berkuasa penyeliaan di bawah Perkara 14.1 atau 19.20 Kanun Pentadbiran Persekutuan Rusia sebagai pelanggaran keperluan pelesenan dalam pelaksanaan aktiviti perubatan.

Kesimpulannya, perlu ditekankan bahawa pengurusan yang tidak mencukupi kad pesakit luar biasanya tidak membenarkan organisasi perubatan membuktikan kedudukannya di mahkamah dan memenangi kes itu. Namun - jangka hayat kad pesakit luar ialah 5 tahun. Baca lebih lanjut mengenai pengekalan rekod perubatan dan peraturan untuk kemusnahannya dalam artikel kami yang lain, "Tempoh pengekalan untuk rekod perubatan."

Rekod perubatan

Kad perubatan - dokumen perubatan di mana doktor yang hadir merekodkan sejarah perubatan pesakit dan rawatan yang ditetapkan kepadanya. Rekod perubatan pesakit luar adalah dokumen perubatan utama pesakit yang menjalani pemeriksaan dan rawatan dalam keadaan pesakit luar. Ia dipenuhi untuk setiap pesakit pada permintaan pertama untuk rawatan perubatan di hospital. Rekod perubatan untuk pesakit yang layak untuk perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf "L".

Dokumentasi perubatan adalah satu set dokumen yang bertujuan untuk merekodkan hasil tindakan perubatan, diagnostik, pencegahan, pemulihan, kebersihan dan kebersihan dan lain-lain. Ia membolehkan anda merumuskan dan menganalisis maklumat ini. Dokumentasi perubatan bertanggungjawab dan melaporkan, pemegangnya adalah institusi perubatan, oleh itu, doktor-doktor institusi perubatan bertanggungjawab untuk penyediaan dokumen yang relevan.

Kandungan

Di Rusia

Peranan kad perubatan

Pengurusan yang betul dalam sejarah perubatan mempunyai nilai pendidikan yang baik untuk doktor, memperkuat rasa tanggungjawabnya.

Di samping itu, rekod perubatan berfungsi sebagai asas untuk beberapa tindakan undang-undang.

Pengisian atau kehilangan rekod perubatan yang tidak tepat boleh menyebabkan tuntutan pesakit yang munasabah. Sekiranya sikap tidak adil terhadap tugas rasmi di sesetengah institusi perubatan, amalan "kehilangan rekod perubatan" berlaku (sekiranya hasil klinikal yang buruk - untuk menyembunyikan kesilapan perubatan, kesilapan dalam menetapkan (ubat, prosedur), menetapkan ubat yang tidak sesuai dengan yang telah ditetapkan, dan sebagainya).

Salah satu cara untuk meningkatkan keselamatan rekod perubatan adalah pengenalan rekod perubatan elektronik. Dalam satu tangan, dalam dokumen elektronik anda boleh menjejaki kronologi perubahannya. Sebaliknya, dokumentasi perubatan yang dikeluarkan dalam bentuk elektronik tidak mempunyai kuasa undang-undang.

Rekod perubatan pesakit luar

Ia diletakkan di setiap klinik pesakit luar yang berdaftar. Di klinik (klinik pesakit luar, rundingan) maklumat ringkas tentang setiap lawatan dimasukkan ke dalam kad pesakit (untuk tujuan rawatan, pemeriksaan rutin, dll.). Kad perubatan pesakit luar diisi di semua institusi bandar dan luar bandar yang menjalankan kemasukan pesakit luar, dan mempunyai borang seragam yang ditubuhkan oleh Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial (borang pendaftaran No. 0.25 / y-04 [1]). Borang yang serupa diluluskan untuk agensi khusus. Borang N 025 / u menjadi tidak sah kerana penerbitan Perintah Kementerian Kesihatan USSR 31.12.1987 N 1338, yang meluluskan borang N 025 / y-87. Hayat rak - 5 tahun. Perintah Kementerian Kesihatan USSR pada 31 Disember 1987 No. 1334 secara berkesan tidak sah berkaitan dengan penerbitan Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia pada 22 November 2004 No. 255, yang meluluskan borang N 025 / y-04 "Kad perubatan pesakit luar" dan Arahan untuk mengisi.


Rekod perubatan pesakit terdiri daripada borang untuk maklumat jangka panjang dan bentuk untuk maklumat operasi.

  • Bentuk maklumat jangka panjang termasuk tanda isyarat, rekod diagnosis terkini, data peperiksaan pencegahan dan senarai ubat preskripsi. Borang ini dilampirkan pada penutup kad.
  • Bentuk maklumat operasi mengandungi memasukkan rasmi untuk merakam lawatan pertama pesakit kepada pakar, serta memasukkan untuk pesakit yang mempunyai influenza, penyakit pernafasan akut, sakit tekak, untuk merakam rundingan kepala jabatan, episodis langkah demi langkah untuk komisen perundingan perubatan, refill. Bentuk maklumat operasi, diisi sejauh pesakit bertukar kepada pakar dalam kemasukan pesakit luar dan di rumah, terpaku pada tulang belakang kad perubatan pesakit luar.

Kad perubatan di dalam pesakit

Disediakan di hospital untuk setiap pemohon, tanpa mengira tujuan kemasukan dan tempoh penginapan di hospital. Kad perubatan pesakit dalam pesakit, sebelum ini dipanggil sejarah perubatan, dan pengubahsuaian yang paling penting adalah kumpulan dokumentasi perubatan utama yang bertujuan untuk merekodkan pemerhatian terhadap keadaan pesakit sepanjang tempoh penginapan di institusi perubatan, aktiviti diagnostik perubatan, data penyelidikan objektif, pelantikan dan hasil rawatan.

Reka bentuk kad dijalankan dalam urutan khusus pada bentuk bersatu khas (bentuk No 003 / y), yang mengandungi halaman tajuk (penutup) dan lembaran longgar.

  • Bahagian pertama kad mengandungi pasport dan data statistik;
  • Yang kedua - aduan pesakit, anamnesis penyakit dan anamnesis kehidupan, data tinjauan semasa kemasukan;
  • Di bahagian ketiga (diari yang disebut), doktor yang menghadiri menggambarkan (pada daun longgar) perkembangan penyakit, rancangan dan hasil pemeriksaan lanjut, pemerhatian harian pesakit, pelantikan perubatan, dan kesimpulan perunding.

Kad-kad ini membolehkan anda memantau ketepatan organisasi proses diagnostik dan rawatan, membuat cadangan untuk pemeriksaan lanjut dan rawatan pesakit dan susulan, dapatkan maklumat yang diperlukan untuk menubuhkan ketidakupayaan, serta mengeluarkan bahan rujukan atas permintaan institusi jabatan (mahkamah, pejabat pendakwa, perubatan-sosial kepakaran, dll.).

Kad perubatan bagi pesakit dalam hendaklah disimpan dalam arkib perubatan selama 25 tahun.

Semasa keluar dari hospital, setiap pesakit menerima epicrisis pelepasan atau episodis pemindahan dalam hal memindahkan pesakit ke jabatan atau hospital lain.

Prinsip Asas untuk Mengekalkan Kad Perubatan Pesakit Luar

  • penerangan mengenai keadaan pesakit, langkah-langkah perubatan dan diagnostik, hasil rawatan dan lain-lain maklumat yang diperlukan;
  • pematuhan kronologi peristiwa yang mempengaruhi penggunaan keputusan klinikal dan organisasi;
  • refleksi dalam rekam medis faktor sosial, fisiologi, fisiologi dan lain-lain yang dapat mempengaruhi pesakit dan proses patologis;
  • pemahaman dan kepatuhan oleh doktor yang menghadiri aspek undang-undang aktiviti, tanggungjawab dan kepentingan dokumentasi perubatan;
  • cadangan kepada pesakit pada akhir peperiksaan dan akhir rawatan.

Keperluan untuk mengeluarkan rekod perubatan pesakit luar

  • isikan halaman hakmilik kad perubatan mengikut perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Rusia bertarikh 22 November 2004 No 255;
  • untuk mencerminkan aduan pesakit, sejarah penyakit, keputusan pemeriksaan objektif, diagnosis klinikal (disahkan), langkah diagnostik dan terapeutik yang ditetapkan, perundingan yang diperlukan, serta semua maklumat mengenai pemerhatian pra-hospital pesakit (pemeriksaan perubatan pencegahan, hasil pemerhatian susulan, rawatan di stesen perubatan kecemasan) bantuan, dsb.);
  • mengenal pasti dan merekodkan faktor risiko yang boleh memburukkan lagi tahap penyakit dan menjejaskan hasilnya;
  • menyatakan maklumat yang substansial untuk memastikan "perlindungan" kakitangan perubatan daripada kemungkinan aduan atau tindakan undang-undang;
  • menetapkan tarikh setiap catatan;
  • Setiap penyertaan mesti ditandatangani oleh doktor (dengan F.I.O.
  • menetapkan apa-apa perubahan, penambahan yang menunjukkan tarikh perubahan dan tandatangan doktor;
  • mengelakkan rekod yang tidak berkaitan dengan penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit ini;
  • rekod dalam kad pesakit luar perlu konsisten, logik dan bijaksana;
  • tepat pada masanya merujuk pesakit kepada mesyuarat suruhanjaya perubatan dan kepakaran perubatan dan sosial;
  • memberi perhatian khusus kepada rekod semasa menyediakan rawatan perubatan kecemasan dan dalam kes diagnostik kompleks;
  • membuktikan rawatan yang ditetapkan bagi kategori keutamaan pesakit;
  • sediakan untuk kategori preskripsi pesakit yang istimewa dalam 3 salinan (satu terpaku pada kad pesakit luar). Rekod perubatan pesakit terdiri daripada helaian maklumat jangka panjang (disisipkan di atas kad) dan kunci maklumat operasi.

Kad Perubatan Primer

Kad perubatan utama adalah dokumen yang disediakan mengikut keputusan pengasingan perubatan pada peringkat pertama pemindahan perubatan. Ia dibebankan kepada mangsa yang memerlukan pemindahan lanjut, dan bagi mereka yang tidak memerlukan pemindahan, dan mereka yang tidak memerlukan bantuan perubatan pada tahap pertama pemindahan perubatan, ia tidak akan bermula. Kad perubatan yang lengkap memperoleh kepentingan undang-undang, kerana ia mengesahkan fakta kekalahan mangsa dan memberinya hak untuk dipindahkan ke belakang.

Rekod perubatan pesakit luar

Rekod perubatan pesakit adalah dokumen yang disediakan untuk setiap orang yang memohon kepada institusi perubatan, ia mengandungi semua maklumat mengenai kesihatan pesakit, data mengenai prosedur diagnostik dan rawatan yang dijalankan. Mengisi kad perubatan jelas dikawal oleh undang-undang, sikap sikap yang cuai terhadap pekerja terhadap pengurusannya boleh menyebabkan akibat yang serius. Artikel ini membahas beberapa isu yang berkaitan dengan bekerja dengan kad perubatan, iaitu peraturan untuk mengeluarkannya kepada pesakit.

Mengekalkan rekod perubatan pesakit

Terdapat bentuk yang dikawal ketat untuk mengekalkan kad perubatan pesakit No. 025 / y. Ia telah diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 834-n 12/15/2014. Dokumen ini menyatakan bahawa kad diisi dengan tepat, dalam bahasa Rusia, tanpa menggunakan singkatan. Terdapat keadaan apabila pesakit perlu pergi ke luar negara untuk rawatan. Dalam kes sedemikian, klinik diwajibkan untuk menyediakan pesakit dengan salinan atau kad pesakit asli dengan sejarah perubatan, bagaimanapun, kewajipan institusi perubatan tidak termasuk perkhidmatan penterjemahannya ke dalam bahasa asing, yang mesti dijelaskan kepada pesakit.

Prosedur untuk mengeluarkan dan mengekalkan rekod perubatan pesakit termasuk pengesahan setiap rekod dengan tandatangan doktor yang menjalankan peperiksaan, pemeriksaan, dan lain-lain. Juga mencatatkan kemungkinan menulis nama-nama ubat yang ditetapkan dalam bahasa Latin.

Anda mungkin berminat.

Mengeluarkan ekstrak dari kad perubatan: aspek undang-undang

Walaupun wujudnya bentuk kelulusan pesakit luar, tiada tindakan undang-undang seperti yang akan mengandungi maklumat mengenai masa penerbitan ekstrak daripada kad perubatan. Ekstrak sedemikian sering digunakan untuk pertukaran maklumat yang cepat antara doktor yang menghadiri dan hospital.

Mari kita beralih kepada dokumen lain, Perintah Kementerian Kesihatan USSR No. 24-14 / 70-83 dari 06/20/1983. Di sini dikatakan mengenai kes-kes di mana pelepasan No. 027 / y dibuat (apabila dihantar ke hospital, apabila pesakit dilepaskan atau mati), tetapi sekali lagi tidak terdapat kata-kata yang jelas tentang masa dan peraturan untuk dikeluarkan.

Walaupun pada masa ini tidak ada undang-undang yang menyekat institusi perubatan dari segi mengeluarkan ekstrak atau mengawal prosedur untuk mengemukakannya, klinik itu wajib menerima kenyataan bertulis dari pesakit tentang dokumen perubatan, ekstrak atau salinannya atau undang-undangnya wakil (menurut bahagian 5 artikel 22 Undang-undang Persekutuan "Mengenai Perlindungan Kesihatan"). Prosedur sedemikian ditetapkan dalam klausa 18 Peraturan "mengenai organisasi bantuan khusus dan berteknologi tinggi" (diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 796-n 2 Disember 2014). Untuk menjadi lebih tepat, dinyatakan di sini bahawa pemberian ekstrak yang sama dari kad perubatan kepada pesakit atau wakilnya adalah wajib apabila mengesan keperluan untuk memberikan bantuan khusus.

Perlu diingat bahawa walaupun dalam dokumen undang-undang yang berkaitan dengan penyediaan penjagaan medis paliatif kepada orang dewasa dan kanak-kanak, tidak ada tarikh akhir untuk menyerahkan ekstrak (perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 187-n bertarikh 04.14.2015 dan No 193-n bertarikh 04.14.2015). Di sini hanya bentuk mereka dinyatakan: kehadiran diagnosis, keputusan pelbagai kajian, cadangan rawatan dan pemberian bantuan perubatan lain.

Bagaimana menentukan tarikh pengeluaran pelepasan perubatan dari kad pesakit luar

Memandangkan dalam semua tindakan undang-undang di atas tidak ada petunjuk jelas mengenai masa mengeluarkan pengeluaran perubatan dari kad pesakit luar, lebih tepat untuk memberi tumpuan kepada tempoh menunggu bantuan perubatan. Contohnya, menurut Undang-undang Persekutuan "Mengenai Perlindungan Kesihatan di Persekutuan Rusia", rawatan perubatan kecemasan ditunjukkan kepada pesakit dalam keadaan kecemasan. Apabila memanggil ambulans di rumah, pesakit mesti dibantu dalam masa dua jam dari masa rawatan.

Anda juga boleh merujuk kepada Kod Sivil "Atas kewajipan", dalam perenggan 2 Art. 314 yang menyatakan bahawa jika kewajiban tidak ditetapkan pada tarikh akhir dan tidak ada syarat untuk menentukan istilah ini, maka secara default ia harus dipenuhi dalam tempoh tujuh hari dari tarikh permohonan untuk pelaksanaannya. Dipandu oleh akta undang-undang ini hanya mungkin jika tiada tanda-tanda jangka masa tertentu.

Sebagai ringkasan, kita boleh mengatakan bahawa apabila anda membuat kenyataan perubatan dari kad pesakit luar, anda harus memberi perhatian, pertama sekali, kepada tarikh akhir untuk menyediakan bantuan perubatan, tetapi untuk menjalankan prosedur untuk mengeluarkan tidak lebih daripada tujuh hari dari tarikh rayuan rasmi. Sekiranya pesakit memerlukan ekstrak bukan untuk bantuan perubatan langsung, dalam hal ini, pilihan tempoh pendaftaran tetap dengan kakitangan klinik:

  1. mengikut Kanun Sivil "Atas kewajipan" dan perenggan 2. Seni. 314 selama tujuh hari
  2. menurut Undang-undang Persekutuan "Pada Prosedur Memandang Rayuan Warga" dalam masa tiga puluh hari dari masa permohonan.

Walau bagaimanapun, apabila membuat keputusan, perlu diingat bahawa penilaian kualiti rawatan perubatan termasuk fasal tentang pendaftaran keputusan pesakit dengan ekstrak dari sejarah perubatan, oleh itu, tempoh yang terlalu lama untuk menyediakan ekstrak perubatan dari kad pesakit luar boleh menjejaskan faktor kualiti secara keseluruhan.